Sáng 1/7, tại Hà Nội, Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thanh Long và Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn đồng chủ trì Hội nghị trực tuyến triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất và theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG).

Tham dự Hội nghị tại điểm cầu Trung ương có đại diện các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, BHXH Việt Nam; và 5 điểm cầu địa phương tham gia thí điểm gồm: Thừa Thiên-Huế, Cần Thơ, Quảng Nam, Quảng Ninh, Yên Bái.

Phát biểu tại Hội nghị, Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thanh Long cho biết, Luật BHYT hiện hành quy định 3 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT gồm: Chi trả theo phí DVYT, theo trường hợp bệnh và theo định suất. Tuy nhiên, ngoài việc thanh toán theo trường hợp bệnh còn gặp nhiều khó khăn, chưa được triển khai áp dụng, thì việc thanh toán theo phí DVYT có nhiều lợi ích nhưng cũng tồn tại nhiều hạn chế. Đơn cử như: Không kiểm soát được chi phí KCB tại một số cơ sở; còn tình trạng lạm dụng xét nghiệm, dẫn đến việc không thống nhất quan điểm giữa các đơn vị của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam…

Cũng theo Thứ trưởng Nguyễn Thanh Long, phương thức chi trả theo nhóm chẩn đoán DRG là phương thức được hầu hết các nước trên thế giới áp dụng. Bởi, khi triển khai áp dụng phương thức này, các cơ sở KCB sẽ chủ động và kiểm soát được tốt hơn phần chi phí của mình, đảm bảo chất lượng DVYT, tạo thuận lợi cho công tác giám định của cơ quan BHXH nhằm đảm bảo minh bạch, hiệu quả nguồn quỹ. “Đây là phương thức hoàn toàn mới, cùng với việc áp dụng CNTT, đã giúp nâng cao chất lượng, tốc độ của việc triển khai thí điểm DRG, mang lại ý nghĩa thiết thực… ”- Thứ trưởng Long nói.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cũng khẳng định, việc đổi mới phương thức thanh toán KCB BHYT đã trở thành mục tiêu chiến lược trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam. Đây là sự đổi mới mang tính chất “sống còn”, giúp bảo đảm quyền lợi hài hòa cũng như tổ chức thực hiện chính sách BHYT hiệu quả. “Việc này không chỉ thể hiện quyết tâm chính trị rất lớn của Chính phủ, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, mà còn lan tỏa tới các đơn vị tổ chức thực hiện như: Sở Y tế, BHXH các tỉnh, thành phố nhằm đảm bảo thực hiện nhiệm vụ hiệu quả, đáp ứng yêu cầu trong nước và hội nhập quốc tế”- Phó Tổng Giám đốc Phạm Lương Sơn nhấn mạnh.

Theo nội dung Quyết định số 2747/QĐ-BYT vừa được Bộ Y tế ban hành, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB ngoại trú, gọi là quỹ định suất, không bao gồm các chi phí chi trả ngoài định suất. Phương thức này áp dụng với cơ sở có KCB BHYT ngoại trú, người bệnh KCB BHYT ngoại trú tại các cơ sở tuyến huyện trở xuống và người bệnh KCB BHYT ban đầu tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến Trung ương.

Còn phương thức thanh toán theo DRG quy định mức thanh toán chi phí cho từng trường hợp điều trị nội trú, không bao gồm các bệnh, DVKT thanh toán ngoài DRG- phương thức này áp dụng đối với các cơ sở KCB BHYT nội trú các tuyến từ huyện đến Trung ương; người bệnh KCB BHYT nội trú tại tất cả các cơ sở có áp dụng phương thức thanh toán theo DRG. Nguyên tắc áp dụng theo nguyên tắc tính toán quỹ, giao quỹ định suất, tính toán các chỉ số, hệ số chi phí, mức phí, thanh quyết toán cho cả 2 phương thức thanh toán theo hướng dẫn thực hiện thí điểm.

Về công tác tổ chức thực hiện, Bộ Y tế có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với BHXH Việt Nam xây dựng kế hoạch và hướng dẫn BHXH, Sở Y tế và các cơ sở KCB tại 5 tỉnh thực hiện thí điểm tính toán, xác định quỹ định suất và hệ số k; xác định suất phí cơ bản, trọng số chi phí của từng DRG và hệ số k cho từng cơ sở KCB để BHXH Việt Nam làm căn cứ giao quỹ cho các đơn vị thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam. Đồng thời, chỉ đạo các Sở Y tế thực hiện các nội dung thí điểm, theo dõi, hỗ trợ kỹ thuật và giám sát trong quá trình triển khai.

Bên cạnh đó, Bộ Y tế chủ trì và phối hợp với BHXH Việt Nam nghiên cứu, điều chỉnh các nội dung trong quá trình thực hiện và xử lý các vấn đề phát sinh; tổng hợp, đề xuất và báo cáo HĐQL BHXH Việt Nam, Thủ tướng Chính phủ đề xử lý các vấn đề ngoài thẩm quyền trên nguyên tắc phù hợp với quy định hiện hành; chỉ đạo các đơn vị liên quan tổng kết, đánh giá sau khi thí điểm để làm cơ sở hoàn thiện và ban hành Thông tư hướng dẫn trên toàn quốc; thuê dịch vụ CNTT để theo dõi, giám sát và quản trị hệ thống.

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam có trách nhiệm chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố triển khai thí điểm tại 5 tỉnh. Cung cấp dữ liệu và phối hợp với Bộ Y tế trong việc tính toán quỹ định suất, DRG và điều chỉnh, xử lý các vấn đề phát sinh. Xây dựng phương pháp giám định phù hợp với phương thức thanh toán theo định suất và theo DRG để thống nhất với Bộ Y tế làm cơ sở hướng dẫn BHXH các tỉnh trong quá trình triển khai thí điểm. Giám sát việc thanh toán chi phí KCB BHYT đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT và cơ sở KCB.

Ngoài ra, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm phối hợp với cơ quan BHXH để ký Phụ lục hợp đồng bổ sung hợp đồng KCB BHYT năm 2020 về thực hiện thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB theo định suất và DRG. Đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT đến KCB, không để người bệnh phải tự túc thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Nếu kết dư quỹ định suất vượt quá 25% quỹ được giao, cơ sở KCB phải giải trình với Sở Y tế và BHXH tỉnh, tổ chức giám định đánh giá chất lượng điều trị và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh. Đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong quản lý KCB, thực hiện mã hóa bệnh theo quy định; phối hợp với cơ quan BHXH xây dựng, áp dụng các chương trình quản lý, kiểm soát chi phí KCB.

Theo bà Nguyễn Lan Hương- Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), việc thực hiện thí điểm phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất nhằm mục tiêu thực hiện đúng quy định của Luật BHYT và Nghị định 146 của Chính phủ. Đồng thời, khắc phục được những nhược điểm của việc giao quỹ định suất trước đây, tạo sự công bằng giữa các cơ sở KCB khi phân bổ quỹ KCB. Bên cạnh đó, điều chỉnh mức chi KCB BHYT ngoại trú, cơ sở có mức chi bình quân cao thì giảm dần xuống hoặc ngược lại thông qua hệ số điều chỉnh suất phí cơ bản hằng năm.

Trong khi đó, theo ông Vũ Thanh Nam- Vụ KH-TC (Bộ Y tế), việc thực hiện DRG sẽ mang lại nhiều lợi ích cho các cơ sở y tế như: Thanh quyết toán chi phí KCB BHYT dễ dàng; cơ sở y tế được tự chủ hoàn toàn trong vấn đề cung cấp dịch vụ, tự chủ sử dụng nguồn quỹ dùng cho KCB BHYT. Bên cạnh đó, phương thức thanh toán này còn tạo động lực trong sử dụng hợp lý nguồn lực; tạo sự công bằng cho các cơ sở y tế trong việc chi trả từ quỹ BHYT; dễ dàng thay đổi mức chi trả khi có sự thay đổi chính sách như tăng mức đóng, tăng cấu phần chi phí…