Bộ Y tế vừa ban hành Thông tư số 13/2020/TT-BYT về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và có hiệu lực thi hành từ 10/8/2020.

Trong đó, tiến hành sửa đổi Mục 4 của Danh mục 1- DVKT có quy định cụ thể điều kiện, tỷ lệ và mức giá thanh toán. Cụ thể, đối với nhóm DVKT “chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đến 128 dãy” sẽ thực hiện đối với một trong các trường hợp, gồm: Chụp hệ động mạch (não, cảnh, chủ ngực/bụng, phổi, phế quản, mạc treo, thận, chậu, vành); chụp hệ mạch tạng; chụp đánh giá tưới máu não, tạng; chụp hệ động/tĩnh mạch chi; chụp tim và các mạch máu lớn để đánh giá các cấu trúc tim và các mạch máu lớn liên quan; đánh giá giai đoạn, tái phát, di căn, đáp ứng điều trị ung thư để chỉ định phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, miễn dịch; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị (u thân não hoặc tiểu não, ung thư trực tràng, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư cổ tử cung, ung thư di căn cột sống); chụp dựng hình 3D đường dẫn khí; chụp ngực trên người bệnh suy hô hấp (thời gian nhịn thở được nhỏ hơn 10 giây)- sẽ được thanh toán bằng giá DVKT. Trường hợp chụp từ 2 vị trí trở lên thanh toán tối đa bằng giá DVKT “chụp cắt lớp vi tính toàn thân”.

Ngoài ra, khi chụp toàn thân để đánh giá các giai đoạn của u hoặc đa chấn thương và tiêu chí xác định các trường hợp đa chấn thương là người bệnh có từ 2 tổn thương nặng đồng thời trở lên theo các thang điểm đánh giá mức độ chấn thương (trong đó có ít nhất 1 tổn thương nặng ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn, thần kinh trung ương đe dọa đến tính mạng người bệnh) sẽ được thanh toán bằng giá DVKT “chụp cắt lớp vi tính toàn thân”. Các trường hợp khác thì thanh toán bằng giá DVKT “chụp cắt lớp vi tính từ 1-32 dãy”.

Sửa đổi Mục 7 của Danh mục 1- đối với DVKT “chụp PET/CT”, điều kiện thanh toán là khi sử dụng để chẩn đoán ung thư, gồm: Nốt mờ đơn độc ở phổi có đường kính lớn hơn hoặc bằng 8mm mà các phương pháp chẩn đoán thông thường khác không xác định được là tổn thương ác tính hay lành tính; ung thư di căn không rõ u nguyên phát thì sẽ được thanh toán 1 lần bằng giá DVKT cho lần chẩn đoán đầu tiên.

Bên cạnh đó, thanh toán không quá 1 lần/12 tháng/người bệnh và bằng giá DVKT đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định là ung thư, các phương pháp chẩn đoán khác không xác định được giai đoạn, tái phát, di căn hoặc đáp ứng điều trị đối với một trong các trường hợp sau: Xác định giai đoạn trước điều trị (ung thư vòm, hạ họng, thanh quản; ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; ung thư thực quản; ung thư biểu mô tuyến dạ dày; ung thư đại trực tràng; ung thư vú; ung thư cổ tử cung; u lympho ác tính Hodgkin hoặc không Hodgkin); xác định tái phát/di căn (ung thư vòm, hạ họng, thanh quản; ung thư phổi không phải tế bào nhỏ; ung thư thực quản; ung thư đại trực tràng; ung thư vú; ung thư cổ tử cung; ung thư buồng trứng khi CA 125 tăng>35U/ml; u lympho ác tính Hodgkin hoặc không Hodgkin; ung thư tuyến giáp khi xạ hình I âm tính; ung thư tuyến tiền liệt khi PSA tăng>4ng/ml); đánh giá đáp ứng điều trị (ung thư hạ họng, thanh quản, ung thư vú, ung thư cổ tử cung).

Thanh toán không quá 2 lần/12 tháng/người bệnh trong 12 tháng đầu tiên, kể từ thời điểm được chẩn đoán xác định là ung thư và thanh toán bằng giá DVKT đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định là ung thư. Các phương pháp chẩn đoán khác không đánh giá được đáp ứng điều trị đối với một trong các trường hợp: U lympho ác tính Hodgkin hoặc không Hodgkin; ung thư phổi khôi phải tế bào nhỏ; ung thư đại trực tràng; ung thư thực quản; ung thư vòm.

Ngoài ra, thanh toán bằng giá DVKT đối với các trường hợp đã được chỉ định chụp PET/CT để chẩn đoán giai đoạn, chẩn đoán di căn hoặc theo dõi điều trị; nếu có chỉ định xạ trị thì sử dụng kết quả chụp PET/CT để mô phỏng và lập kế hoạch xạ trị. Thanh toán theo giá DVKT xạ trị sử dụng CT mô phỏng đối với trường hợp lựa chọn sử dụng PET/CT chỉ để mô phỏng xạ trị.

Sửa đổi Mục 66 của Danh mục 2- đối với DVKT hoặc nhóm DVKT “chụp động mạch vành”, sẽ thanh toán đối với các trường hợp: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên; đau thắt ngực không ổn định; nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên; đau thắt ngực ổn định nhưng điều trị nội khoa tối ưu không khống chế được triệu chứng; sau cấp cứu ngừng tuần hoàn; đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật làm cầu nối; suy tim không rõ nguyên nhân; người bệnh có rối loạn nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh thất, block thất nhĩ); người bệnh có chỉ định phẫu thuật tim, mạch máu lớn, hơn 45 tuổi đối với nam hoặc hơn 50 tuổi đối với nữ, có chỉ định ghép tạng; các dị tật bẩm sinh, mắc phải về hệ mạch vành.

Sửa đổi Mục 84 của Danh mục 2- đối với DVKT hoặc nhóm DVKT “định lượng HbA1c (Máu) để xác định phác đồ điều trị hoặc để đánh giá kết quả điều trị bệnh đái tháo đường”, sẽ được thanh toán đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định đái tháo đường để xác định phác đồ điều trị nếu chưa thực hiện xét nghiệm HbA1c trong vòng 90 ngày; thanh toán cho xét nghiệm lần thứ 2 trở đi để đánh giá kết quả điều trị bệnh đái tháo đường tối thiểu sau mỗi 90 ngày.

Sửa đổi Mục 87, 88 của Danh mục 2- đối với DVKT hoặc nhóm DVKT “HBV đo tải lượng Real-time PCR; HBV đo tải lượng hệ thống tự động” và “HCV đo tải lượng Real-time PCR; HCV đo tải lượng hệ thống tự động”.

Đối với DVKT “HBV đo tải lượng Real-time PCR; HBV đo tải lượng hệ thống tự động”, điều kiện thanh toán là khi được bác sĩ của cơ sở KCB có đơn vị điều trị viêm gan chỉ định, thực hiện xét nghiệm lần đầu hoặc người bệnh được điều trị thì thanh toán xét nghiệm lần đầu và những lần xét nghiệm tiếp theo cách nhau sau 90-180 ngày đối với cùng một phương pháp xét nghiệp. Không thanh toán đồng thời hai phương pháp xét nghiệm cho một người bệnh trong cùng một đợt điều trị.

Đối với DVKT “HCV đo tải lượng Real-time PCR; HCV đo tải lượng hệ thống tự động”, điều kiện thanh toán là khi được bác sĩ của cơ sở KCB có đơn vị điều trị viêm gan chỉ định, thực hiện xét nghiệm lần đầu hoặc người bệnh được điều trị thì được thanh toán cho lần đầu, thanh toán lần xét nghiệm thứ hai khi thực hiện cách lần đầu 4 tuần, những lần xét nghiệm tiếp theo cách nhau sau 90-180 ngày đối với cùng một phương pháp xét nghiệp. Không thanh toán đồng thời hai phương pháp xét nghiệm cho một người bệnh trong cùng một đợt điều trị.

Ngoài ra, đối với việc thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các trường hợp đã KCB trước ngày Thông tư có hiệu lực thi hành và trường hợp người bệnh vào viện trước nhưng ra viện sau ngày Thông tư có hiệu lực thi hành, thì áp dụng theo quy định của các văn bản quy phạm pháp luật đã được ban hành trước đó.