Trước tháng 3/2017, nhiệm vụ chủ yếu của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc là ký kết, thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, giám định, thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với 21 Bệnh viện Trung ương trực thuộc Bộ Y tế trên địa bàn TP. Hà Nội; tổng hợp, thông báo, điều chỉnh đa tuyến ngoại tỉnh trên phạm vi toàn quốc. Từ tháng 3/2017, Trung tâm được Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam giao nhiệm vụ mới: Quản lý vận hành Hệ thống Thông tin giám định BHYT, tổng hợp, phân tích dữ liệu, kiểm tra, chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố Trung ương giám định BHYT điện tử; thực hiện mua sắm tập trung cấp Quốc gia đối với một số thuốc sử dụng trong khám, chữa bệnh BHYT. Những nhiệm vụ mới, nhất là việc quản lý vận hành Hệ thống Thông tin giám định BHYT, thể hiện sự quan tâm, tin tưởng của Lãnh đạo Ngành đối với Trung tâm, đồng thời, cũng đặt ra thử thách, khó khăn lớn cho tập thể Lãnh đạo, viên chức Trung tâm.

Lợi ích ba bên

Trong một cuộc họp những ngày bắt đầu vận hành Hệ thống Thông tin giám định BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn từng nói: Số lượt khám, chữa bệnh BHYT và hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong những năm qua tăng lên từng ngày. Năm 2015, Ngành BHXH thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho khoảng 130 triệu lượt người; năm 2016, khoảng 148 triệu lượt. Do đó, từ năm 2017, Hệ thống Thông tin giám định BHYT vận hành đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả ba bên: Cơ quan BHXH, cơ sở khám, chữa bệnh và người dân. Trong đó, người dân được giảm thiểu thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian khám, chữa bệnh; cơ sở khám, chữa bệnh có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý, hỗ trợ quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi Quỹ BHYT; cơ quan BHXH có công cụ quản lý Quỹ Khám, chữa bệnh BHYT, theo dõi được tình hình sử dụng Quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở khám, chữa bệnh, phát hiện kịp thời sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý kịp thời…

Với tính chất quan trọng và sự ưu việt tiềm năng của Hệ thống Thông tin giám định BHYT, ngay từ khi bắt đầu nhận nhiệm vụ quản lý vận hành Hệ thống, toàn thể công chức, viên chức, người lao động Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc xác định đây sẽ là một trong những nhiệm vụ trọng tâm, hàng đầu của Trung tâm, bởi việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT hơn lúc nào hết rất quan trọng đối với việc nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT; quản lý, sử dụng Quỹ BHYT và cải tiến thủ tục hành chính trong khám, chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, việc vận hành Hệ thống không phải là việc trong “một sớm, một chiều”, mà yêu cầu, đòi hỏi cần nhiều thời gian, không những vậy, còn phải liên tục nghiên cứu, cập nhật những chức năng mới và điều chỉnh, bổ sung những chức năng hiện có để theo kịp yêu cầu của công việc. Thời gian đầu, tập thể Lãnh đạo, viên chức Trung tâm không khỏi lo lắng, vừa triển khai Hệ thống, vừa phát hiện và tham mưu giải pháp xử lý vướng mắc; nhiều cuộc họp, hội ý để rút kinh nghiệm đã được tổ chức liên tục; mỗi người không đợi phân công mà có ý thức chủ động giải đáp, hướng dẫn hỗ trợ BHXH địa phương… bởi theo lẽ thông thường, bất cứ một điều gì mới, muốn vận hành trơn tru đều phải vượt qua những khó khăn khởi đầu.

Ban đầu, Hệ thống Thông tin giám định BHYT thiết kế gồm 02 cấu phần là Cổng Tiếp nhận và Phần mềm Giám định BHYT; đến tháng 8/2017, sau gần nửa năm vận hành, Hệ thống bổ sung thêm Phần mềm Giám sát. Tới nay, từ 72 chức năng thuộc 09 quy trình nghiệp vụ khởi đầu, sau 03 năm, Trung tâm đã phối hợp với các đơn vị phát triển bổ sung thêm 120 chức năng, nâng tổng số chức năng, quy trình của Hệ thống lên 192 chức năng thuộc 12 quy trình nghiệp vụ. Hệ thống cũng đã liên thông Quy trình Tạm ứng, thanh quyết toán với Phần mềm Kế toán tập trung và Phần mềm TST, lập báo cáo thẩm định quyết toán toàn Ngành; liên thông dữ liệu với Phần mềm TCS để kiểm tra giải quyết chế độ hưởng BHXH.

Như vậy, hiện cấu phần Hệ thống Thông tin giám định BHYT bao gồm:

Cổng Tiếp nhận là nơi trao đổi, liên thông dữ liệu giữa cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan BHXH, cung cấp các công cụ như tra cứu thông tin thẻ BHYT; lịch sử điều trị của bệnh nhân; gửi các danh mục sử dụng cho người bệnh và dữ liệu đề nghị thanh toán BHYT từ cơ sở khám, chữa bệnh; tiếp nhận kết quả giám định danh mục, kết quả giám định hồ sơ đề nghị thanh toán từ cơ quan BHXH; chức năng cấp chứng từ nghỉ việc hưởng BHXH để quản lý.

Phần mềm Giám định được xây dựng theo quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH có 192 chức năng thuộc 12 quy trình nghiệp vụ. Các hồ sơ đề nghị thanh toán được giám định điện tử 100% qua hơn 300 quy tắc giám định tự động phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai so với các quy định của Bộ Y tế về khám, chữa bệnh, thống kê thanh toán BHYT... từ chối trực tiếp hoặc yêu cầu BHXH tỉnh thực hiện giám định chủ động trên hồ sơ bệnh án.

Phần mềm Giám sát cung cấp các chức năng theo dõi, hiển thị bằng các bản đồ, biểu đồ trực quan. Các báo cáo được tự động cập nhật hàng ngày giúp BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố có thông tin cập nhật, tổng quan, theo dõi tình hình sử dụng Quỹ BHYT, thực hiện dự toán, đánh giá mức độ gia tăng tần suất khám, chữa bệnh, chi phí ở từng tuyến, hạng bệnh viện và từng cơ sở y tế, quản lý cung ứng và thanh toán thuốc ARV; theo dõi sử dụng và điều tiết thuốc đấu thầu tập trung quốc gia… qua đó, dễ dàng nhận định và phát hiện nhanh chóng biến động, diễn biến giữa các kỳ, tháng ở tất cả cơ sở y tế. Phần mềm còn có các chức năng cảnh báo trục lợi từ người tham gia BHYT, cơ sở y tế như khám, chữa bệnh nhiều lần, thu dung bệnh nhân, khám, chữa bệnh sau tử vong...; đồng thời, thường xuyên cập nhật các yêu cầu kiểm tra, giám sát từ Trung ương đến địa phương.

Hệ thống Thông tin giám định BHYT: Những đột phá trong công tác quản lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT (Bài 02)