BHXH Gia Lai xây dựng kế hoạch giám định chi phí KCB BHYT theo tháng, quý, năm 2020

24/03/2020 03:43 PM


Để thực hiện tốt công tác giám định chi phí KCB BHYT trên địa bàn, vừa qua, phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh Gia Lai đã xây dựng kế hoạch giám định tập trung chi phí KCB BHYT theo tháng, quý, năm 2020 tại các cơ sở KCB BHYT ký Hợp đồng với cơ quan BHXH.

Theo đó, định kỳ tháng, quý, năm 2020, giám định theo các chuyên đề cảnh báo của BHXH Việt Nam, chuyên đề của BHXH tỉnh Gia Lai xây dựng và chọn mẫu giám định chi phí BHYT theo tỷ lệ quy định để thực hiện công tác giám định theo quy trình giám định BHYT.

Tổ giám định tập trung tại cơ sở KCB BHYT của BHXH tỉnh được phân thành 02 Nhóm để tiến hành thực hiện công tác giám định: Trong đó, có 08 cơ sở KCB được thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT theo tháng và 06 cơ sở KCB thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT theo quý.

Đối với các cơ sở KCB BHYT do BHXH huyện, thị xã được phân cấp: Thực hiện công tác giám định chi phí BHYT theo tháng và chọn mẫu theo tỷ lệ quy định, đồng thời tổ chức thực hiện công tác giám định theo các nội dung chuyên đề được BHXH tỉnh cảnh báo; hàng quý, BHXH tỉnh sẽ cử Tổ công tác để thực hiện kiểm tra, thẩm định chi phí KCB BHYT tại BHXH huyện, thị xã.

Để thực hiện theo kế hoạch này, yêu cầu trách nhiệm của các cá nhân, tập thể cụ thể như sau:

1. Đối với cơ sở KCB BHYT: Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, bảng kê chi phí KCB BHYT theo Mẫu số 01/KBCB; bố trí địa điểm để Nhóm giám định của BHXH tỉnh đến làm việc tại cơ sở KCB BHYT; phân công lãnh đạo, viên chức các phòng nghiệp vụ có liên quan để thống nhất nội dung giám định tại cơ sở KCB và BHXH huyện, thị xã; lập biên bản giám định với cơ sở KCB. Ghi nhận những nội dung hai bên chưa thống nhất để BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế tỉnh Gia Lai xem xét, giải quyết theo quy định.

2. Đối với BHXH các huyện, thị xã: Lãnh đạo BHXH huyện, thị xã được phân cấp ký Hợp đồng với cơ sở KCB BHYT hỗ trợ giám định viên tại đơn vị, giải quyết kịp thời các vướng mắc trong quá trình thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB theo phân cấp. Chỉ đạo Giám định viên phối hợp với cơ sở KCB BHYT chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, sổ sách và chứng từ có liên quan đến công tác giám định tại huyện, thị xã đã được phân cấp.

3. Đối với các Nhóm giám định BHYT tại văn phòng BHXH tỉnh: Các Nhóm giám định tập trung tại cơ sở KCB BHYT của BHXH tỉnh tiến hành thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT đảm bảo đúng tiến độ về thời gian, chất lượng, hiệu quả công việc và đúng Quy trình giám định BHYT tại Quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, Quyết định số 54/QĐ-BHXH của Giám đốc BHXH tỉnh Gia Lai; phối hợp với cơ sở KCB BHYT lập biên bản giám định các nội dung làm việc tại cơ sở KCB BHYT ngay sau khi kết thúc thời gian làm việc. Giao Giám đốc BHXH huyện, thị xã thực hiện kết quả giám định theo đúng quy định; Nhóm Trưởng hoặc Nhóm phó có trách nhiệm giải quyết những vướng mắc phát sinh và thống nhất các nội dung khi thực hiện tại cơ sở KCB BHYT.

Việc xây dựng kế hoạch giám định tập trung chi phí KCB BHYT theo tháng, quý, năm 2020 tại các cơ sở KCB BHYT ký Hợp đồng với cơ quan BHXH, hy vọng công tác giám định chi phí KCB BHYT giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB BHYT gặp nhiều thuận lợi, đồng thời kịp thời giải quyết vướng mắc phát sinh trong quá trình thực hiện./. 

Hà Thanh