Đó là một trong những nội dung quan trọng được đưa ra tại Hội thảo “Đề án thí điểm thực hiện phương pháp giám định BHYT theo mẫu và khấu trừ thanh toán theo tỷ lệ sai sót của mẫu đối với toàn bộ hồ sơ” do BHXH Việt Nam tổ chức ngày 15/11/2011 dưới sự chủ trì của Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo. Tham dự Hội thảo có các chuyên gia và đại diện Vụ các vấn đề xã hội của Quốc hội; Vụ Khoa giáo Văn xã, Vụ Pháp luật thuộc Văn phòng Chính phủ; Vụ Tài chính kế toán, Vụ BHYT, Cục Quản lý khám, chữa bệnh (Bộ Y tế); Vụ Tài chính, Hành chính-Sự nghiệp (Bộ Tài chính); Ban Thực hiện Chính sách BHYT, Ban Chi và Văn phòng BHXH Việt Nam; BHXH thành phố Hà Nội và BHXH thành phố Hồ Chí Minh.

Phát biểu khai mạc Hội thảo, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo khẳng định: Công tác giám định có vị trí rất quan trọng trong thanh, quyết toán khám, chữa bệnh BHYT. Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB. Thông qua công tác giám định, có thể đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, bảo vệ quyền lợi của người bệnh và ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Theo quy định tại Luật BHYT: Tổ chức BHYT có nhiệm vụ thực hiện công tác giám định. Chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Nội dung công tác giám định BHYT bao gồm: Kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định, sử dụng dịch vụ KCB. Thực hiện lộ trình BHYT toàn dân theo quy định tại Luật, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng. Cùng với đó, việc mở rộng đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu về tuyến xã với trên 7.000 cơ sở y tế tuyến xã đã tham gia khám, chữa bệnh BHYT; mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT với hơn 1.000 dịch vụ kỹ thuật cơ bản, danh mục thuốc rộng rãi đã làm tăng tính phức tạp trong công tác giám định. Chỉ tính riêng trong năm 2010, cả nước đã có 106 triệu lượt bệnh nhân khám, chữa bệnh BHYT với tổng chi phí trên 19.000 tỷ đồng. Để đảm bảo chất lượng công tác giám định trong tình hình mới với yêu cầu ngày càng cao, đòi hỏi phải đổi mới phương pháp giám định. Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn và kinh nghiệm của các quốc gia trên thế giới; thực hiện ý kiến chỉ đạo của Phó Thủ tướng Nguyễn Sinh Hùng (nay là Chủ tịch Quốc hội) tại Thông báo số 137/TB-VPCP ngày 10/06/2011, BHXH Việt Nam đã chủ trì phối hợp với các Bộ, ngành liên quan thực hiện Đề án thí điểm thực hiện phương pháp giám định BHYT theo mẫu và khấu trừ thanh toán theo tỷ lệ sai sót của mẫu đối với toàn bộ hồ sơ. Sau một thời gian nghiên cứu và triển khai thí điểm tại một số bệnh viện trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh, Đề án đã từng bước được hoàn thành. Tại Hội thảo lần này, BHXH Việt Nam mong muốn các chuyên gia trong lĩnh vực tài chính y tế thuộc các bộ, ngành tiếp tục tham gia đóng góp ý kiến để Ban Chủ nhiệm hoàn thiện Đề án.

Với mục tiêu nâng cao trách nhiệm của cả cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT, đảm bảo tiến độ thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT, Đề án đã đi sâu vào phân tích thực trạng công tác giám định BHYT từ năm 2008 đến năm 2010; những kết quả ban đầu thực hiện thí điểm phương pháp giám định xác suất trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh. Phân tích kinh nghiệm giám định của một số nước trên thế giới và phương pháp chọn mẫu của Ngành Kiểm toán Việt Nam. Từ đó xây dựng phương pháp chọn mẫu hồ sơ giám định. Nguyên tắc chọn mẫu được xây dựng trên đặc điểm của từng cơ sở KCB, xác định cỡ mẫu đảm bảo tính đại diện và có sai số tối thiểu khi kết luận, phù hợp với số lượng, trình độ đào tạo của giám định viên. Thời điểm chọn mẫu giám định định kỳ hằng tuần hay mỗi ½ tháng tùy theo cơ sở KCB nhưng phải đảm bảo kết quả giám định được thông báo sau nửa tháng khi kết thúc quý. Tỷ lệ chọn mẫu tối thiểu phải lớn hơn 20% số trường hợp. Việc giám định mẫu hồ sơ thanh toán được chọn thực hiện theo Quy trình Giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ngày 19/04/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Trên cơ sở tổng hợp và phân loại chi phí sai sót của mẫu giám định xác định sai sót của các hồ sơ ngoài mẫu được thực hiện giám định trên file tổng hợp; xác định tỷ lệ chi phí sai sót trên mẫu; thống nhất với các cơ sở KCB về các sai sót, xử lý sai sót và áp dụng vào quyết toán chi phí KCB…

Các đại biểu tham dự Hội thảo bày tỏ quan điểm ủng hộ việc thực hiện Đề án và có nhiều ý kiến đóng góp hoàn thiện Đề án.

TS. Đậu Xuân Cảnh, Phó Vụ trưởng Vụ Khoa giáo Văn xã, Văn phòng Chính phủ góp ý: Việc nghiên cứu, áp dụng một phương thức giám định mới là hết sức cần thiết trước tình hình quá tải khối lượng công việc của giám định viên như hiện nay, tuy nhiên việc nghiên cứu, xây dựng và đưa Đề án vào thực hiện phải được thực hiện khách quan, khoa học, đảm bảo quyền lợi và trách nhiệm của tất cả các bên: cơ quan BHXH, cơ sở KCB và người bệnh, đặc biệt là phải nâng cao hiệu quả sử dụng Quỹ, đây chính là mục tiêu cơ bản nhất. Để đảm bảo tính khách quan, khoa học, cần kết hợp cả 02 phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên và có chủ đích. Việc chọn mẫu theo chủ đích cũng phải xác định rõ cơ sở, tiêu chuẩn chọn. Phương thức khấu trừ thanh toán theo tỷ lệ sai sót cần xác định rõ trừ theo nhóm bệnh hay nhóm đối tượng hay nhóm sai sót.

Đại diện Cục Quản lý KCB cho rằng: Đề án cần đưa ra những cơ sở khoa học có tính thuyết phục như phương pháp chọn mẫu cần lưu ý đến từng nhóm bệnh, từng khoa, từng thời điểm; việc giám định theo tỷ lệ cần được thực hiện đối chứng; bổ sung nguyên nhân của các sai sót… để khi đưa Đề án vào thực tiễn có sức thuyết phục với các cơ sở KCB.

Đại diện Vụ Kế hoạch Tài chính (Bộ Tài chính) đề xuất: Để việc thực hiện thí điểm Đề án được thuận lợi, nên lựa chọn những bệnh viện có hệ thống ứng dụng công nghệ thông tin tốt.

Đại diện Vụ BHYT, Bộ Y tế đưa ra ý kiến: Cần bổ sung vào Đề án kế hoạch kinh phí, đảm bảo quản lý và triển khai thực hiện. Hồ sơ đã được giám định viên cơ sở lựa chọn mẫu và giám định tỷ lệ, nhưng nếu khi có thanh, kiểm tra, kiểm toán, nếu phát hiện số xuất toán nhiều hơn hoặc ít hơn số cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán thì có tiếp tục xuất toán hoặc thanh toán lại cho bệnh viện hay không? Theo đánh giá thực trạng công tác giám định hiện nay chỉ thực hiện được 10% khối lượng công việc, nhưng theo Đề án, dự kiến tỷ lệ chọn mẫu tối thiểu trên 20% có khả năng thực hiện không? Những câu hỏi này cần được trả lời và có biện luận để các cơ sở KCB có thể chấp nhận.

Tháo gỡ thắc mắc của một số đại biểu về sự đồng thuận của các cơ sở KCB trong triển khai thí điểm Đề án, đồng chí Trương Hồng Dương, Phó Vụ trưởng Vụ Pháp luật, Văn phòng Chính phủ cho biết: Qua khảo sát tại một số bệnh viện trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh, 100% bệnh viện được hỏi đều ủng hộ phương pháp giám định này. Với khối lượng hồ sơ bệnh án và biên chế cán bộ giám định như hiện nay, việc thực hiện giám định 100% hồ bệnh án là điều không tưởng. Thực hiện Đề án không chỉ nhằm tăng cường ý thức trách nhiệm của cả cơ quan BHXH và cơ sở KCB trong quản lý, sử dụng quỹ vì lợi ích của người dân, lợi ích của Nhà nước mà còn nhằm hướng tới cải cách hành chính trong công tác khám, chữa bệnh BHYT. Vì vậy việc xây dựng và hoàn thiện Đề án cần đảm bảo khoa học, khách quan, công khai, minh bạch, xác định thời gian thực hiện thí điểm, có tổng kết, đánh giá giá trị thực tiễn của Đề án.

Là đơn vị đầu tiên trong cả nước triển khai thí điểm phương thức giám định theo tỷ lệ, đồng chí Lưu Thị Thanh Huyền, Phó Giám đốc BHXH thành phố Hồ Chí Minh khẳng định: Việc thực hiện phương thức giám định này không chỉ giúp giảm áp lực đối với giám định viên BHYT mà còn tăng cường trách nhiệm của các bệnh viện trong giám sát sử dụng quỹ, được Ngành Y tế thành phố Hồ Chí Minh hết sức ủng hộ. Đây chính là tiền đề quan trọng cho sự thành công bước đầu của việc triển khai Đề án. Hiện nay, BHXH thành phố Hồ Chí Minh đã triển khai phương thức giám định theo tỷ lệ tại 100% cơ sở KCB trên địa bàn. Việc lấy mẫu được thực hiện khách quan, có sự tham gia của cả giám định viên và bệnh viện theo cả 2 phương pháp: ngẫu nhiên và có chủ đích. Tỷ lệ chọn hồ sơ được thay đổi thường xuyên giữa các quý nhằm ngăn chặn hiện tượng tiêu cực giữa giám định viên và bệnh viện.

Thay mặt Ban Chủ nhiệm Đề án, ThS. Phạm Lương Sơn, Trưởng Ban Thực hiện Chính sách BHYT, BHXH Việt Nam tiếp thu ý kiến đóng góp của các chuyên gia và đại diện các bộ, ngành tham dự Hội thảo. Hội thảo đã đạt được sự thống nhất cao giữa các cơ quan liên quan về sự cần thiết phải xây dựng phương pháp giám định thanh toán theo tỷ lệ. Sau Hội thảo, Ban Thư ký Đề án tiếp tục hoàn thiện Đề án, xin ý kiến các bộ, ngành, thực hiện quy trình thể chế hóa đề án để sớm đưa vào thực hiện, đáp ứng yêu cầu của công tác giám định, thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong tình hình mới.