Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế góp phần đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT không may bị ốm đau phải đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế và bảo đảm quỹ khám chữa bệnh BHYT.

Thực hiện quyết định số 466/QĐ - BHXH ngày 19/4 /2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về qui trình giám định BHYT tại các cơ sở KCB, Bảo hiểm xã hội TP. Pleiku đã đưa qui trình giám định này ứng dụng cho tất cả các cơ sở KCB được phân cấp, đồng thời đưa phần mềm chi phí KCB BHYT vào sử dụng, hạn chế sự lạm dụng thẻ BHYT khi đi KCB. Mặc dù BHXH TP. Pleiku còn nhiều khó khăn về nhân lực, cơ sở vật chất thiết bị cho cán bộ giám định còn thiếu. Trong quá trình giám định tại Bệnh viện, các giám định viên còn gặp nhiều khó khăn như khối lượng công việc quá nhiều, bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới lên chưa hiểu rõ về qui trình chuyển viện cũng như quyền lợi được thụ hưởng chế độ BHYT nên giám định viên phải giải thích hướng dẫn để mọi người hiểu, mặt khác người đồng bào dân tộc thiểu số khi đi khám chữa bệnh BHYT không mang theo giấy tờ tùy thân nên rất khó khăn trong công tác giám định . . . Tuy nhiên được sự chỉ đạo kịp thời của BHXH tỉnh, cấp ủy, Ban giám đốc BHXH TP. Pleiku và sự quyết tâm của tập thể cán bộ viên chức nên 9 tháng đầu năm 2011 công tác giám định cũng như thanh quyết toán chi phí KCB của BHXH Thành phố đã thu được kết quả đáng kích lệ. Giám định viên của BHXH TP.Pleiku đã tham mưu cho lãnh đạo đơn vị tháo gỡ những khó khăn trong công tác phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh, phối hợp tốt với 4 cơ sở y tế được phân cấp: Trung tâm y tế TP Pleiku, Bệnh viện 331, Bệnh viện Y học cổ truyền, Bệnh viện Binh đoàn 15 trong việc khám và điều trị cho bệnh nhân có thẻ BHYT. Trong 9 tháng đầu năm 2011 đã có 65,610 lượt người đến điều trị khám chữa bệnh BHYT tại 4 cơ sở trên với số tiền hơn 12,8 tỷ đồng, hạn chế sự lạm dụng chi phí KCB BHYT, đảm bảo an toàn quỹ BHYT, mang lại sự hài lòng cho người tham gia BHYT.