Vừa qua, đoàn công tác BHXH tỉnh Gia Lai do ông Phan Văn Quảng-Phó Giám đốc BHXH tỉnh làm trưởng đoàn đã có chuyến giao lưu học tập kinh nghiệm về thực hiện khám chữa bệnh BHYT theo phương thức thanh toán định suất tại BHXH tỉnh Bình Định. Cùng đi có bà Nguyễn Trường Tuyết-Phó Giám đốc Sở Y tế tỉnh Gia Lai, lãnh đạo TTYT huyện Kbang và Chư Păh, các giám định viên phòng giám định BHYT-BHXH tỉnh Gia Lai.

Đoàn đã làm việc tại văn phòng BHXH tỉnh Bình Định và 02 cơ sở KCB BHYT có ký họp đồng theo phương thức định suất tại Bình Định là Bệnh viện Đa khoa khu vực Phú Phong (hạng 2) và TTYT huyện An Nhơn (hạng 3).
  Qua theo dõi và trình bày báo cáo của ông Hà Thúc Chí-Phó giám đốc BHXH Bình Định và lãnh đạo 02 cơ sở KCB BHYT nói trên, đoàn đã đúc kết rút ra những bài học kinh nghiệm tại BHXH Bình Định và 02 cơ sở Bệnh viện Đa khoa khu vực Phú phong và TTYT huyện An Nhơn về thực hiện KCB BHYT theo phương thức định suất như sau:

Về trách nhiệm của cơ quan Bảo hiểm xã hội:

Một là: Phải được sự quan tâm chỉ đạo và giám sát chặt chẽ của BHXH Việt Nam, Tỉnh Ủy, UBND tỉnh đến các cơ sở KCB BHYT đúng theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật xem đây là một phương thức hợp đồng KCB thanh toán theo phương thức định suất giữa cơ quan BHXH và Cơ sở KCB BHYT để hai bên cùng có trách nhiệm giám sát được quỹ KCB BHYT. Hai là: Thực hiện đúng theo Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn của Luật về cách xác định quỹ định suất giao các cơ sở KCB BHYT. Ba là: Sau khi giao quỹ định suất cho cơ sở KCB BHYT thì trách nhiệm phòng giám định BHYT-BHXH tỉnh và giám định viên thường trực phải theo dõi và giám sát quỹ định suất giao cho cơ sở KCB; mặt khác thường xuyên kiểm tra, giám sát về quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT chẳng may bị ốm đau đi khám bệnh, chữa bệnh có được hưởng đầy đủ mọi quyền lợi BHYT hay không? Bốn là: Họp đồng KCB BHYT, thanh lý họp đồng (trong đó quan trọng phải tính toán và xác định quỹ định suất giao cơ sở KCB BHYT thật chính xác) phải chặt chẽ những khoản quy định trong họp đồng KCB; mặt khác, cuối năm nếu cơ sở KCB BHYT nào ký họp đồng KCB theo phương thức định suất còn kết dư qũy định suất được giao thì sau khi thẩm định quyết toán phải chuyển ngay phần 20% cho cơ sở KCB đó để khuyến khích cơ sở KCB BHYT đồng thời đúng theo quy định của Nhà nước.

Về phía cơ sở KCB BHYT: Sau khi thống nhất số liệu giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB ký họp đồng theo phương thức định suất thì Lãnh đạo cơ sở KCB BHYT đó có trách nhiệm rất quan trọng như: Xem xét quỹ mà cơ sở KCB của mình tổng thẻ BHYT của từng nhóm đối tượng, mức phí định suất của từng nhóm đối tượng toàn tỉnh, rồi sau đó là tổng quỹ chung của cơ sở KCB đã đươc xác định. Từ đó mới có kế hoạch cho cả năm. Giám sát chặt chẽ đa tuyến đi (thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu đi đến các cơ sở KCB nơi khác). Hạn chế việc lạm dụng các Dịch vụ kỹ thuật, Cận lâm sang và kê đơn thuốc không cho tràn lan như trước đây (hợp đồng theo phí dịch vụ).

Lưu ý: Ở tại điểm này có khả năng nảy sinh đến quyền lợi cho bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh.

Giám sát chặt chẽ việc điều trị ngày nội trú (trước đây theo phí dịch vụ thì lạm dụng kéo dài ngày điều trị, nhưng từ khi thực hiện định suất thì số ngày điều trị có xu hướng giảm). Giám sát chặt chẽ số lượt đến khám bệnh, số lượt nhập viện, ra viện trong ngày. Triển khai đội ngũ cán bộ CNV học tập tấm gương đạo đức Hồ chí Minh về Y đức thực hiện 4 không, đó là:Không có bệnh nhân thì không tiếp đón; Không có bệnh nhân thì không được kê đơn; Không có bệnh nhân thì không in phiếu; Không có bệnh nhân thì không cấp thuốc. (4 không nêu trên nhằm mục đích chống lạm dụng quỹ KCB BHYT mà cơ sở KCB đã nhận quỹ định suất).

Phải trang bị máy móc nhằm mục đích theo dõi và tổng hợp từ tuyến xã, huyện và tỉnh.