Chiều 14/10, dưới sự chủ trì của Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa, BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị trực tuyến toàn Ngành về công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT. Qua đó, đánh giá lại những kết quả thực hiện chính BHYT trong 9 tháng năm 2024, tình hình quyết toán chi BHYT năm 2023 và các vấn đề cần lưu ý trong thực hiện chính sách BHYT 3 tháng cuối năm 2024.

Nguy cơ bội chi tại nhiều địa phương

Báo cáo tại Hội nghị, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết, so với cùng kỳ năm trước, toàn quốc tăng 7.372 nghìn lượt (tương đương 5,8%), nâng tổng số lượt KCB BHYT trong 9 tháng lên 134.842 nghìn lượt. Trong đó, số lượt KCB nội trú tăng 7,6%, còn KCB ngoại trú tăng 5,6%- cho thấy xu hướng tăng chỉ định điều trị nội trú. Đây cũng là một trong những nguyên nhân khiến chi phí KCB BHYT tăng tới 15,5% so với cùng kỳ năm 2023. Cụ thể, tổng chi KCB BHYT 9 tháng năm 2024 là 102.057 tỷ đồng, tăng 13.696 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước, trong đó chi KCB nội trú tăng 16,8,% và chi KCB ngoại trú tăng 13,4%.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa phát biểu chỉ đạo tại Hội nghị

Phân tích các số liệu cũng cho thấy, số lượt KCB BHYT tại tuyến huyện cao nhất với khoảng 82,3 triệu lượt so với 30,4 triệu lượt tại tuyến tỉnh, 17,3 triệu lượt tại tuyến xã và 4,9 triệu lượt tại tuyến Trung ương. Tuy nhiên, chi phí KCB BHYT được cơ quan BHXH thanh toán cao nhất dành cho các cơ sở tuyến tỉnh (khoảng 47.000 tỷ đồng), tiếp đó là tuyến huyện (34.000 tỷ đồng), tuyến Trung ương (19.000 tỷ đồng) và tuyến xã (2.000 tỷ đồng).

Ông Phúc chỉ rõ, có nhiều địa phương có số lượt KCB và số tiền thanh toán tăng rất cao so với tỷ lệ gia tăng bình quân của toàn quốc, thậm chí tăng đến 2,5 lần số gia tăng chung... Theo đó, có 9 địa phương tăng trên 150.000 lượt KCB BHYT so với cùng kỳ năm trước; 10 địa phương có số chi tăng trên 275 tỷ đồng. Đồng thời, trong khi tỷ lệ gia tăng chi phí bình quân 9 tháng là 9%, có nhiều địa phương có số gia tăng đến 26-27%... Đây là những vấn đề mà BHXH các địa phương này cần phân tích, làm rõ nguyên nhân.

Ông Lê Văn Phúc báo cáo tại Hội nghị

Bên cạnh đó, còn một số tồn tại, hạn chế mà BHXH các địa phương cần phân tích, có giải pháp điều chỉnh như: Việc lựa chọn cơ sở KCB, số lượng cơ sở KCB làm việc chưa hợp lý (có địa phương chỉ mới làm việc với 1-2 cơ sở KCB, trong khi có địa phương lại làm việc đến 100% cơ sở KCB); biên bản làm việc của cơ quan BHXH với cơ sở KCB chưa phân tích được nguyên nhân gia tăng, chưa xác định được số tiền gia tăng cụ thể; ý kiến kiến nghị có nơi còn mang tính hình thức...

Đồng thời, ông Phúc cũng lưu ý, BHXH các địa phương cần thực hiện công tác giám định theo đúng chỉ đạo của BHXH Việt Nam; báo cáo phản ánh kịp thời những vướng mắc trong công tác giám định để kịp thời tháo gỡ. Đặc biệt, cần kiểm soát chặt chẽ việc ký hợp đồng với cơ sở KCB, cung ứng thuốc, vật tư y tế cho KCB BHYT, đảm bảo nguồn chi trong dự toán được giao.

Tạo thuận lợi cho cơ sở KCB song hành với đảm bảo quyền lợi người bệnh

Tại Hội nghị, đại diện Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT cho biết, một số tỉnh hiện có tỷ lệ sử dụng dự toán 9 tháng năm 2024 cao vượt mức bình quân như: Tây Ninh 98%; Trà Vinh 94%; Quảng Nam và Bình Định cùng 93%; Quảng Bình, Sơn La, Cần Thơ cùng 91%; Sóc Trăng, Đắk Lắk và Tuyên Quang cùng 90%... Theo tính toán, ước tỷ lệ sử dụng dự toán toàn quốc năm 2024 có thể lên tới 116%.

Đại biểu tham dự tại các điểm cầu địa phương

Cũng tại Hội nghị, BHXH một số địa phương (An Giang, Quảng Nam...) đã chia sẻ kinh nghiệm thực tế về công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT tại địa phương mình; các giải pháp đã và đang triển khai; cũng như chỉ ra những khó khăn và đề nghị BHXH Việt Nam hỗ trợ tháo gỡ...

Phát biểu chỉ đạo tại Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa đề cập đến một số điểm liên quan công tác giám định cần được BHXH các địa phương đặc biệt quan tâm như: Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh cả trong KCB nội trú và ngoại trú gia tăng ở mức cao; tiền giường tăng đột biến ở khu vực KCB nội trú, nhưng tiền thuốc lại giảm cả ở khu vực nội trú và ngoại trú... “BHXH các địa phương cần rà soát, làm rõ các nguyên nhân, để đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT”- Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa lưu ý.

Để nâng cao hiệu quả kiểm soát chi phí KCB BHYT các tháng cuối năm, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu Ban Thực hiện chính sách BHYT tiếp tục hướng dẫn BHXH các tỉnh các bước kiểm soát chi phí KCB BHYT dựa trên Quy trình giám định BHYT; khẩn trương điều chỉnh dự toán chi theo quy định, trình lãnh đạo BHXH Việt Nam để thực hiện phân bổ kịp thời đến địa phương và cơ sở KCB. Đồng thời, Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT hướng dẫn kỹ năng cho BHXH các địa phương trong phân tích dữ liệu, nhận diện sớm các rủi ro.

Riêng BHXH các địa phương cần tiếp tục tăng cường kỷ luật, kỷ cương trong công tác giám định, nghiêm cấm các hành vi tiêu cực, đảm bảo khách quan, minh bạch trong thực thi nhiệm vụ. Cùng với đó, chủ động phân tích, đánh giá, xác định các cơ sở có chi phí KCB BHYT tăng cao, kịp thời có văn bản thông báo cho Sở Y tế và cơ sở KCB. Đồng thời, tổ chức làm việc với một số cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa có chi phí KCB BHYT gia tăng (theo thông báo của Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT), để đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh đúng quy định đối với những chi phí không hợp lý.

Ngoài ra, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa còn lưu ý một số nội dung cụ thể như: Đảm bảo người bệnh BHYT được hưởng đúng quyền lợi về giường bệnh có điều hòa (đã được kết cấu đầy đủ trong giá dịch vụ y tế được quỹ BHYT thanh toán), mà không phải là đặc quyền của các giường dịch vụ tự nguyện.

Liên quan tình hình quyết toán chi BHYT năm 2024, kết quả tổng hợp của Ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết, với số dự toán toàn quốc năm 2023 gần 118.202 tỷ đồng, số chi KCB BHYT và chi phát sinh năm 2023 theo báo cáo của BHXH các tỉnh đến thời điểm 30/6/2024 là trên 123.061 tỷ đồng. Như vậy, cân đối dự toán năm 2023, quỹ KCB BHYT đã bội chi trên 4.859 tỷ đồng, trong đó có 48/66 đơn vị vượt dự toán với số tiền trên 5.764 tỷ đồng.
Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam cũng đã thực hiện quyết toán chi KCB BHYT các năm trước được HĐQL BHXH thông qua quyết toán vào năm 2023 với tổng số tiền trên 8.097 tỷ đồng (trong dự toán là hơn 3.000 tỷ đồng và vượt dự toán hơn 5.097 tỷ đồng). Cụ thể, chi phí được thanh toán theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP là trên 6.893,8 tỷ đồng; chi phí thanh toán do vượt quỹ, vượt trần, vướng mắc về cơ chế chính sách trên 1.203,9 tỷ đồng...