Luật BHYT sửa đổi cũng như chính sách thông tuyến KCB BHYT mang lại nhiều thuận lợi cho người có thẻ BHYT song cũng làm gia tăng chi phí KCB. Đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ KCB BHYT…

Quyền lợi mở rộng, chi phí KCB gia tăng

Theo báo cáo của Bộ Y tế, thời gian qua, số lượt người và số chi KCB BHYT tăng nhanh qua từng năm. Nếu như năm 2018 cả nước có 176,5 triệu lượt người KCB BHYT với tổng chi phí từ quỹ BHYT là 95.081 tỷ đồng, thì sang năm 2019 đã tăng lên 184,5 triệu lượt người với tổng chi phí khoảng 104.443 tỷ đồng. Tỷ lệ KCB BHYT tại tuyến xã có xu hướng giảm, trong khi số lượt KCB BHYT tại tuyến huyện lại gia tăng mạnh, nhất là kể từ khi thực hiện chính sách thông tuyến đến nay. Do đó, chi KCB BHYT tại tuyến huyện gia tăng mạnh giai đoạn 2017-2019 (năm 2018 tăng 6% so với năm 2017 và năm 2019 tăng 9% so với năm 2018).

Quyền lợi của người có thẻ BHYT ngày càng mở rộng

Cũng theo Bộ Y tế, năm 2018, chi từ quỹ BHYT cho thuốc khoảng 41.083 tỷ đồng (chiếm 37,2% tổng chi KCB BHYT); năm 2019 khoảng 43.180 tỷ đồng (chiếm 36% tổng chi KCB BHYT). Thuốc nhập khẩu chiếm 68% tổng chi thuốc tân dược, trong đó thuốc biệt dược gốc chiếm tỷ lệ 31% tổng chi thuốc tân dược; thuốc chế phẩm YHCT năm 2018, 2019 chiếm 6,4% tổng chi thuốc; vị thuốc YHCT năm 2018 là 2,2%, đến năm 2019 giảm xuống còn 2% tổng chi thuốc…

Đánh giá của Bộ Y tế cũng cho thấy, việc quỹ KCB BHYT mất cân đối do nhiều nguyên nhân như: Tính bền vững của nhiều nhóm đối tượng tham gia BHYT không cao như nhóm đối tượng thuộc NSNN đóng (hơn 10% đối tượng chưa tham gia BHYT song rất khó phát triển, bởi nhóm này chủ yếu ở khu vực phi chính thức, lao động tự do, thu nhập không ổn định); chi phí KCB gia tăng mạnh do mô hình bệnh tật thay đổi; công nghệ y tế phát triển; chưa quy định trách nhiệm cụ thể của cơ sở KCB trong quản lý và sử dụng quỹ BHYT, dẫn đến việc thúc đẩy gia tăng sử dụng quỹ KCB BHYT. Tình trạng nợ đóng BHYT và NSNN chậm chuyển tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT. Đặc biệt, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế do kết cấu thêm phụ cấp trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật và chi phí tiền lương của nhân viên y tế đã làm gia tăng đáng kể chi phí KCB BHYT…

Cùng với đó, mức đóng thấp so với phạm vi, mức hưởng BHYT đã tác động đến việc cân đối quỹ BHYT. Hiện nay, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán hơn 18.000 dịch vụ kĩ thuật nhưng chỉ có 140 dịch vụ có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán; hơn 1.000 thuốc hóa dược, sinh phẩm nhưng chỉ có 187 thuốc hóa dược, sinh phẩm quy định điều kiện, tỷ lệ chi trả; hàng trăm thuốc đông y, thuốc từ dược liệu nhưng chỉ có 19 thuốc quy định điều kiện chi trả. Mặt khác, quy định người bệnh được hưởng quyền lợi không cùng chi trả chi phí KCB BHYT khi tham gia 5 năm liên tục và có chi phí cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, làm mất cơ chế cùng kiểm soát chi phí KCB BHYT; quy định về thông tuyến tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi KCB BHYT nhưng chưa có cơ chế kiểm soát hữu hiệu, dẫn đến tình trạng người dân đi khám nhiều lần trong ngày, trong tuần, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế...

Đáng chú ý, theo Bộ Y tế, do thiếu cơ chế xử lý đối với các trường hợp vi phạm hợp đồng KCB BHYT (không đảm bảo điều kiện, chất lượng KCB BHYT, trục lợi BHYT…) nhưng vẫn phải duy trì hiệu lực hợp đồng làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh, có thể gây thất thoát quỹ BHYT. Chính sách KCB thông tuyến cũng làm giảm số lượng người bệnh đến KCB tại trạm y tế xã. Hay như một số chính sách làm ảnh hưởng đến KCB tại tuyến y tế cơ sở như tự chủ tài chính BV; quản lý bệnh mạn tính tại cộng đồng gặp khó khăn do năng lực chuyên môn của nhân viên y tế nên chưa tạo được sự tin tưởng của người dân; công tác kiểm tra, giám sát còn hạn chế; chất lượng KCB tại y tế cơ sở chưa đáp ứng yêu cầu của người dân do thiếu nhân lực, cơ sở vật chất, thuốc, trang thiết bị y tế. Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ khuyến khích các cơ sở KCB tăng chỉ định, dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT nên cũng làm gia tăng chi phí từ người tham gia BHYT và gây bội chi quỹ KCB BHYT.

Mặc dù giá thuốc, vật tư y tế trong những năm gần đây đã được kiểm soát tốt hơn, tuy nhiên vẫn còn một số nơi, một số hội đồng có kết quả đấu thầu thuốc, vật tư y tế có giá cao bất hợp lý hoặc xây dựng nhu cầu mua sắm thuốc không sát với thực tế, dẫn đến chỉ định sử dụng bất hợp lý… Chưa có quy định kiểm soát việc sử dụng thuốc biệt dược gốc hoặc cơ chế chi trả BHYT đối với thuốc biệt dược gốc. Nhiều thuốc biệt dược gốc hết hạn bản quyền vẫn có giá cao gấp nhiều lần so với thuốc generic nhóm 1 nên đã ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT và khả năng chi trả của quỹ BHYT…

Sẽ tăng cường thanh tra, kiểm tra

Để nâng cao chất lượng KCB BHYT, Quốc hội cho phép tiếp tục điều chỉnh chính sách thông tuyến KCB BHYT nhằm tránh tình trạng người dân đi KCB không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, làm giảm vai trò của trạm y tế xã trong chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như điều trị các bệnh thông thường; sử dụng cơ chế tài chính để hạn chế KCB thường gặp tại tuyến tỉnh, tuyến Trung ương, trong khi tuyến y tế cơ sở có khả năng điều trị, cụ thể như: Tăng mức đồng chi trả; giảm giá thanh toán đối với các bệnh thường gặp khi lựa chọn điều trị tại tuyến trên.

Bên cạnh đó, Chính phủ cũng đã chỉ đạo các bộ, ngành liên quan hỗ trợ nâng cao chất lượng KCB BHYT tại y tế cơ sở. Cụ thể như: Đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế; đào tạo, bổ sung nguồn nhân lực đáp ứng nhu cầu KCB của người dân. Chính phủ cũng cho phép Bộ Y tế phối hợp với các bộ, ngành tiếp tục điều chỉnh giá dịch vụ y tế toàn diện, do Thông tư 15/2018/TT-BYT mới điều chỉnh 88 dịch vụ KCB trên tổng số 1.900 dịch vụ quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLTBYT-BTC. Ngoài ra, các địa phương cũng áp dụng phương thức thanh toán theo định suất mang tính bắt buộc đối với y tế cơ sở.

Bộ Y tế đang phối hợp với các cơ quan liên quan tiếp tục hoàn thiện cơ chế, chính sách về đấu thầu thuốc, vật tư y tế, trang thiết bị y tế đảm bảo tính hiệu quả, phù hợp; quy định về phạm vi, quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT đối với thuốc, vật tư y tế đảm bảo phù hợp, hiệu quả, an toàn và đáp ứng yêu cầu điều trị bệnh. Trong đó, khuyến khích sản xuất và sử dụng thuốc, sinh phẩm, thiết bị, vật tư y tế trong nước; mở rộng danh mục thuốc đấu thầu tập trung cấp địa phương, cấp quốc gia và đàm phán giá để giảm và duy trì ổn định giá thuốc. Hoàn thiện cơ chế đầu tư, mua sắm và kiểm soát chặt chẽ chất lượng, bảo đảm công khai, minh bạch, chống thất thoát, lãng phí. Xây dựng, bổ sung, sửa đổi chính sách nhằm quản lý chặt chẽ chi phí KCB BHYT như: Xây dựng điều chỉnh phương thức thanh toán, điều chỉnh giá dịch vụ y tế, siết chặt điều kiện thanh toán dịch vụ kĩ thuật, thuốc...

Ngoài ra, UBND các tỉnh, thành phố cũng chỉ đạo việc điều động, luân chuyển cán bộ y tế từ huyện xuống xã và ngược lại, để đáp ứng nhu cầu KCB của người dân. Chỉ đạo các sở, ban, ngành tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định pháp luật về KCB BHYT, đặc biệt là công tác quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT; tình trạng kê thêm giường bệnh, KCB khi không đủ điều kiện hành nghề, chỉ định quá mức cần thiết dịch vụ kĩ thuật…

Những nỗ lực này của Bộ Y tế và các cấp, các ngành liên quan được kỳ vọng sẽ dần cải thiện, thay đổi quy trình, quy định về KCB BHYT. Qua đó, không chỉ đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT mà còn đảm bảo an toàn nguồn quỹ BHYT, giúp cho chính sách này phát huy tính nhân văn vốn có.