Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử của BHXH Việt Nam

Trong giai đoạn năm 2018 - 2019, ngành BHXH tiếp tục hoàn thiện Hệ thống thông tin giám định BHYT, đồng thời phối hợp với Ngành Y tế chuẩn hóa danh mục sử dụng tại trên 12 ngàn cơ sở y tế, đồng bộ dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT và triển khai đào tạo cho trên 2.000 giám định viên và hàng trăm nhân viên các cơ sở y tế, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT.

Cụ thể, đối với Phần mềm Cổng tiếp nhận, trao đổi thông tin giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH, cung cấp công cụ tra cứu, quản lý thông tuyến, chuyển tuyến, kiểm tra thẻ BHYT, thông báo kết quả giám định, cung cấp các tiện ích theo dõi tình hình KCB của cơ sở y tế và thống kê thanh toán BHYT, đặc biệt các cơ sở y tế có thể liên thông các kết quả xét nghiệm, khai thác tiền sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh BHYT, tránh trùng lặp chỉ định, tiết kiệm chi phí và nâng cao hiệu quả điều trị.

Giai đoạn 2018-2019, Cổng tiếp nhận đã bổ sung thêm các chức năng: Cấp quyền xem lịch sử KCB của người tham gia BHYT để đảm bảo bảo mật và an toàn thông tin, tránh lộ lọt thông tin KCB của người tham gia BHYT. Tính đến thời điểm hiện tại đã cấp quyền xem lịch sử KCB cho 36.226 tài khoản và đã có khoảng 34.051 lượt xem lịch sử KCB; Đăng ký cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế. Tính đến hiện tại đã có khoảng 6.311 cơ sở KCB đăng kí cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH với cơ quan BHXH; Tạo lập và cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT và đã hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thực hiện. Tính đến thời điểm hiện tại đã có khoảng 328.903 giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH được tạo lập trên Cổng.

BHXH Việt Nam đã triển khai “Hệ thống tương tác đa phương tiện giữa người dân và doanh nghiệp với cơ quan BHXH” từ tháng 04/2019 hỗ trợ tin nhắn thông báo số tiền được BHXH chi trả đối với người có thẻ BHYT khi đi KCB BHYT; Thông báo cho người tham gia BHYT hộ gia đình trước khi thẻ BHYT hết giá trị sử dụng 30 ngày.

Phần mềm Giám định được xây dựng theo quy trình giám định BHYT của BHXH Việt Nam với trên 10 nghiệp vụ, thực hiện giám định điện tử 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tích hợp trên 200 quy tắc phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai so với các quy định của Bộ Y tế về khám, chữa bệnh, thống kê thanh toán BHYT.

Phần mềm Giám sát cung cấp các biểu đồ, bản đồ theo dõi tình hình KCB, sử dụng kinh phí trên toàn quốc. Các bản đồ trực quan giúp phân tích, đánh giá và phát hiện nhanh chóng các biến động bất thường, gia tăng lượt KCB, chi KCB tại từng tỉnh và các cơ sở y tế tại từng tuyến. Đặc biệt các bản đồ dịch tễ giúp theo dõi đánh giá tình hình bệnh tật, tỷ lệ hiện mắc, mới mắc của các bệnh mạn tính, cấp tính đây là nguồn thông tin quan trọng để giám sát dịch bệnh và chủ động dự phòng bệnh tật.

Năm 2018, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận và giám định 176,5 triệu hồ sơ điện tử với 98.116 tỷ đồng đề nghị thanh toán BHYT, tỷ lệ liên thông dữ liệu trên toàn quốc đạt 95,12%; đã kết nối với 12.132 cơ sở KCB BHYT. Trong 5 tháng đầu năm 2019, tiếp nhận và giám định 72,2 triệu hồ sơ điện tử với 40.438 tỷ đồng đề nghị thanh toán BHYT. Qua giám định tự động 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, Hệ thống đã phát hiện các hồ sơ sai sót và từ chối thanh toán năm 2018 là hơn 500 tỷ đồng, yêu cầu cơ sở KCB chuẩn hóa lại dữ liệu sai danh mục của Bộ Y tế. Số hồ sơ và số tiền bị từ chối có giảm dần qua các năm. Hệ thống đã ghi nhận kết quả giám định chủ động của BHXH các tỉnh thành phố năm 2018 với số tiền thanh toán sai quy định trên năm 2017, 2018 là 1.000 tỷ đồng/năm.

Qua giám sát, BHXH Việt Nam đã phát hiện và chỉ đạo BHXH 63 tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra chấn chỉnh các đơn vị có dấu hiệu chỉ định quá mức cần thiết, thu dung người bệnh, kéo dài ngày điều trị, thanh toán chưa đúng quy định. Đồng thời phát hiện và thông báo các cơ sở KCB về tình trạng lạm dụng thẻ BHYT để đi khám bệnh nhiều lần trong ngày, nhiều ngày trong tháng của một số người sử dụng thẻ BHYT để trục lợi quỹ BHYT.

Hiện nay, Hệ thống thông tin giám định BHYT đang tiếp tục được phát triển, cập nhật các quy tắc giám định để nâng cao chất lượng, hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT. BHXH Việt Nam đã hoàn thành nhiệm vụ Quốc hội giao, đó là “trước năm 2018 hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm công nghệ thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB nhằm cải tiến thủ tục hành chính trong KCB, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT”./.