Ngày 17/10/2018, Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP về Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Theo đó, cần chú ý khi thanh toán chi phí KCB BHYT từ ngày 01/12/2018.

1. Về trường hợp chuyển đổi mức hưởng BHYT thì mức hưởng BHYT mới được tính từ thời điểm thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng. Như vậy, người tham gia BHYT khi thay đổi quyền lợi về mức hưởng thì được tính từ khi thay đổi. Cụ thể, một người tham gia BHYT có mức hưởng BHYT là 80%, đang điều trị nội trú tại cơ sở y tế. Tuy nhiên, khi vào điều trị, người bệnh mới biết quyền lợi của bản thân có mức hưởng là 100% (vì có Huân chương kháng chiến) chẳng hạn. Thân nhân người tham gia BHYT về phô tô, đến UBND xã công chứng Huân chương kháng chiến và đến cơ quan BHXH nơi quản lý để được cấp thẻ BHYT có mã quyền lợi cao hơn. Người bệnh sẽ được hưởng theo mức 100% từ ngày cơ quan BHXH cấp lại thẻ BHYT, còn những ngày nằm viện trước đó người bệnh hưởng quyền lợi BHYT theo thẻ đã có từ trước.

2. Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng là:

Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí KCB từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí KCB từ ngày 01/01/2016.

Trừ các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB

Và trừ trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định.

3. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng (có mã đối tượng tham gia là CT), sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% trong phạm vi quyền lợi theo quy định. Tức là sẽ được chuyển từ mã quyền lợi số 4 sang mã quyền lợi số 2. Người đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng từ đủ 80 tuổi trở lên, bản thân hoặc thân nhân cần liên hệ với cơ quan BHXH quản lý đối tượng để được đổi mã quyền lợ theo quy định.

4. Về thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh tham gia BHYT. Người tham gia BHYT thuộc các đối tượng sau:

a. Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.

b. Cựu chiến binh

c. Trẻ em dưới 6 tuổi.

d. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

đ. Người thuộc hộ gia đình nghèo; Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về BHYT quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19/11/2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, cụ thể:

e. Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Được quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật từ cơ sở KCB tuyến huyện lên tuyến trên, bao gồm: Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh hoặc từ tuyến huyện lên tuyến trung ương.

5. Thanh toán chi phí KCB đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT: cơ sở KCB sau khi lấy bộ phận cơ thể người có trách nhiệm tổng hợp danh sách số người đã hiến và chi phí KCB theo phạm vi được hưởng và mức hưởng sau khi hiến, gửi cơ quan BHXH để thanh toán. Cơ quan BHXH căn cứ danh sách số người đã hiến bộ phận cơ thể đã được KCB sau khi hiến và chi phí do cơ sở KCB chuyển đến để thực hiện thanh toán, cấp thẻ BHYT.

6. Trường hợp người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng cần phải tiếp tục sử dụng thuốc sau khi ra viện theo chỉ định của cơ sở KCB theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế, quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo chế độ quy định. Cơ sở KCB tổng hợp khoản chi thuốc này vào chi phí KCB của người bệnh trước khi ra viện.

7. Trường hợp cơ sở KCB không thực hiện được xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và phải chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở KCB BHYT hoặc cơ sở được cấp có thẩm quyền phê duyệt đủ điều kiện thực hiện để thực hiện các dịch vụ đó, thì quỹ BHYT thanh toán chi phí thực hiện dịch vụ trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định cho cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh, mẫu bệnh phẩm. Cơ sở KCB chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm có trách nhiệm thanh toán chi phí cho cơ sở KCB hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ, sau đó tổng hợp vào chi phí KCB của người bệnh để thanh toán với cơ quan BHXH.

Để thực hiện nội dung này, Bộ trưởng Bộ Y tế sẽ quy định nguyên tắc, danh mục xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng được chuyển đến cơ sở KCB hoặc đơn vị thực hiện dịch vụ.

8. Trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị nội trú tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tại thời điểm vào viện cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. Cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng với cơ sở KCB để người bệnh tiếp tục tham gia BHYT, cơ quan BHXH thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở KCB.

9. Thanh toán chi phí KCB đối với cơ sở KCB có tổ chức KCB BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ:

Người có thẻ BHYT đến KCB được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT;

Cơ sở KCB có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT và phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo bằng văn bản cho cơ quan BHXH để bổ sung vào hợp đồng KCB trước khi thực hiện hoạt động KCB vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm cơ sở thanh toán.

Như vậy, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT đã có nhiều điểm mới, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT chẳng may bị ốm đau đi KCB theo chế độ BHYT./.