(ảnh minh họa)

Nhiều tỉnh có số chi khám, chữa bệnh BHYT tăng cao

 Đồng chí Đàm Hiếu Trung, Phó giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, BHXH Việt Nam thông tin, tính đến 31/9/2017, đã có 122,6 triệu hồ sơ được gửi đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 63.593 tỷ đồng, tăng 7.579 tỷ đồng (so với 31/08/2017). Có 21 tỉnh có chi phí khám, chữa bệnh BHYT 9 tháng vượt quỹ KCB BHYT cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng. Trong đó, có 6 tỉnh có số chi khám, chữa bệnh BHYT bội chi cao là Nghệ An 919 tỷ đồng; Thanh Hóa 780 tỷ đồng; Quảng Nam 579 tỷ đồng; Quảng Ninh 359 tỷ đồng; Hà Tĩnh 281 tỷ đồng; Hải Dương 247 tỷ đồng. Theo đồng chí Đàm Hiếu Trung, với tình hình chi KCB BHYT như hiện nay thì dự kiến chi phí KCB BHYT năm 2017 sẽ vượt trên 10.000 tỷ đồng. Trong 09 tháng năm 2017 chi phí khám, chữa bệnh cho nhóm đối tượng học sinh, sinh viên là  2.067,5 tỷ đồng, với 6.322.851 lượt khám, chữa bệnh. 05 tỉnh, thành phố có chi phí khám, chữa bệnh cho đối tượng học sinh, sinh viên cao nhất là Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Nghệ An, TP Đà Nẵng, Thanh Hóa. Trong đó có bệnh nhân là học sinh được BHYT chi trả gần 750 triệu đồng cho ba đợt điều trị bệnh.

(ảnh minh họa)

Phó giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết, hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát hiện nhiều sai sót trong việc chuẩn hóa danh mục dùng chung, liên thông dữ liệu KCB BHYT... Qua giám định tự động, trong 9 tháng năm 2017, hệ thống chưa chấp nhận thanh toán chi phí của hơn 17,6 triệu hồ sơ, chiếm tỷ lệ 14,3% tổng số hồ sơ đề nghị. BHXH các tỉnh đã thực hiện giám định chủ động trên 9,3 triệu hồ sơ, đạt tỷ lệ 7,85% số hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền từ chối thanh toán trên 114,78 tỷ đồng.

Nguyên nhân gia tăng bất hợp lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Nhận định nguyên nhân chính làm gia tăng bất hợp lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT, đồng chí Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban Phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, nguyên nhân làm gia tăng bất hợp lý chi phí KCB BHYT là tăng chi do giá dịch vụ y tế chưa hợp lý, không thực hiện đúng định mức theo quy định, thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập; tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm, tăng số lượng KCB ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài ngày điều trị. Mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý và trục lợi quỹ BHYT.

Cụ thể, việc xây dựng giá, xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật, nhân lực, thời gian không phù hợp; phân loại phẫu thuật, thủ thuật còn bất cập, định giá không chính xác. Có hơn 10.000 dịch vụ áp giá trên cơ sở 1.000 dịch vụ của Thông tư 37; nhiều dịch vụ giá chưa phù hợp do thiếu hoặc không có quy trình kỹ thuật; không có cơ cấu giá để xác định tương đương. Khám vượt mức nhiều bệnh nhân và bàn khám trong ngày; thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đảm bảo định mức thời gian. Ví dụ như Bệnh viện Đa khoa TP Vinh có ngày bác sỹ khám đến 180  bệnh nhân hay 01 bác sỹ thực hiện 62 ca Nội soi tai mũi họng, thực hiện 163 ca siêu âm trên một ngày trong khi đó định mức là 15 phút cho 01 ca Nội doi tai mũi họng. Bệnh viện Thái Thượng Hoàng ở Nghệ An hàn Composite cổ răng 24 răng trên 01 lần điều trị, bình quân 5 phút 01 răng trong khi định mức quy định là 30 phút. Bệnh viện PHCN tỉnh Sơn La thực hiện bó Farafin chỉ 10 phút trên 01 lần, 2 lần trên 01 ngày, trong khi đó quy định là 20 phút trên 1 lần và 01 lần trên 01 ngày. Tách DVKT bằng cách nội soi tán sỏi niệu quản thanh toán thêm PT Nội soi nong niệu quản hẹp; Ghi tên một DVKT thành một DVKT khác giá cao hơn như “Phẫu thuật cắt ruột thừa” ghi thành “Phẫu thuật cắt ruột thừa có viêm phúc mạc”; Cắt u buồng trứng” ghi thành “Cắt u buồng trứng cắm sâu trong tiểu khung”. Ví dụ BVĐK TP. Hà Tĩnh siêu âm tuyến giáp: siêu âm phần mềm vùng cổ và siêu âm hạch. Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tách DVKT siêu âm ổ bụng thành siêu âm ổ bụng và siêu âm ống tiêu hóa. Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An chỉ định đồng loạt nhiều xét nghiệm chỉ với các chẩn đoán Viêm Phế quản, Viêm Mũi họng... như Nhuộm hồng cầu lưới trên máy tự động; Phản ứng CRP; Tìm mảnh vỡ hồng cầu bằng máy; Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy; Canci, GOT, GPT, Định lượng Albumin, Protein toàn phần; Định lượng Feritin, Mg huyết thanh, Sắt huyết thanh, Định lượng Ure, Định lượng Photphataza kiềm; Chụp X quang tim phổi. Khắc sẵn dấu xét nghiệm đồng loạt các chỉ số. Kê nhiều chẩn đoán để hợp lý hóa chỉ định xét nghiệm. Thu hút bệnh nhân bằng các hình thức khuyến mại, tặng quà; miễn phí xe đưa đón; kê đơn thuốc với thời gian sử dụng ngắn để tăng số lượt khám và không phải đồng chi trả; vận động bệnh nhân vào điều trị nội trú; kê thêm nhiều giường bệnh ngoài giường kế hoạch, kéo dài ngày điều trị nội trú; ngày điều trị bình quân năm 2017 tăng 1,5 ngày so với 2016; có sự khác biệt giữa các địa phương, bệnh viện cùng tuyến. Chưa hướng dẫn mua thuốc biệt dược gốc hết bảo hộ; chưa hướng dẫn đấu thầu vật tư y tế. Xây dựng kế hoạch về số lượng, giá cao so với thực tế. Mua sắm trực tiếp đối với gói thầu tập trung cấp địa phương. Đấu thầu VTYT ghi rõ xuất xứ hàng hóa, tên thương mại. Biệt dược gốc chiếm tỷ trọng lớn, lựa chọn thuốc giá cao (do hàm lượng, dạng bào chế). Sử dụng rộng rãi thuốc bổ trợ, Albumin.

Đáng chú ý, có hiện tượng trục lợi Quỹ BHYT từ phía người tham gia BHYT. Theo đó, có 2.769 người khám từ 50 lần trở lên. Đa số các trường hợp khám tại 4 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật PHCN (194 trường hợp khám 11.673 lần, 7,65 tỷ đồng). Có bệnh nhân đã phải hoàn trả lại quỹ BHYT hơn 9 triệu đồng do lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. 9 tháng đầu năm 2017, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An phát hiện hơn 40 trường hợp mượn thẻ BHYT, BHXH từ chối và thu hồi gần 140 triệu đồng. Ngoài ra, có sự trụ lợi quỹ BHYT từ phía nhân viên y tế, như lập hồ sơ khống để lấy thuốc tại TYT xã Púng Tra và TYT xã Bó Mười, huyện Thuận Châu, tỉnh Sơn La. Nhân viên y tế lập khống hồ sơ thanh toán để lấy thuốc BHYT (236 Bảng kê với tổng chi phí là 27.324.110 đồng) tại Trà Vinh. Bs. Lê Thành P. (TTYT Nguyễn Văn Thủ, Vĩnh Long) lập khống 272 lượt KCB với số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán là 49.179.772 đồng. Bệnh viện Hồng Lĩnh, Hà Tĩnh lập khống hồ sơ để trục lợi trên 26 triệu đồng.

Thực hiện đồng bộ các nhóm giải pháp khắc phục

Phó trưởng Ban Phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT nhấn mạnh, nhận diện được nguyên nhân làm gia tăng bất hợp lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT, để bình ổn quỹ, đảm bảo an toàn quỹ BHYT, trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ thực hiện đồng bộ nhóm giải pháp về chính sách và nhóm giải pháp về tổ chức thực hiện. Về nhóm giải pháp chính sách, trong thời gian tới, cơ quan BHXH sẽ hoàn thiện và ban hành các quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; xây dựng mức giá dịch vụ KCB phù hợp với điều kiện, khả năng cung ứng của các cơ sở KCB. Cơ quan BHXH và cơ quan Y tế sẽ tính toán lại phương thức kỹ thuật hợp lý để xây dựng mức giá hợp lý. Đồng thời, thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT; xây dựng chính sách cung ứng, sử dụng thuốc, vật tư y tế đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả và an toàn; tăng cường KCB BHYT tại y tế cơ sở, giảm tỷ trọng KCB tại tuyến tỉnh, trung ương; kịp thời sửa đổi, bổ sung các chính sách còn thiếu, không phù hợp hoặc khó khăn trong tổ chức thực hiện.

Về nhóm giải pháp  tổ chức thực hiện, sẽ thực hiện nâng cao trách nhiệm trong việc quản lý quỹ của tất cả các bên, cùng với đó là tăng cường phối hợp thực hiện giữa ngành Y tế và BHXH; đẩy mạnh công tác truyền thông về chính sách pháp luật BHYT. Đồng thời, tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, giám sát công tác khám, chữa bệnh BHYT; mua sắm, quản lý và sử dụng thuốc, vật tư y tế tiết kiệm và hiệu quả. Đặc biệt, tăng cường công tác kiểm tra, giám sát và xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT.

Trước nhiều ý kiến lo lắng về việc bội chi quỹ BHYT sẽ làm vỡ quỹ trong thời gian tới, đồng chí Lê Văn Phúc khẳng định, Quỹ BHYT sẽ không thể bị vỡ do đó là chính sách an sinh xã hội được Nhà nước bảo hộ, chỉ là đang có bội chi tạm thời. Ngoài những giải pháp về chính sách và tổ chức thực hiện, đồng chí Lê Văn Phúc cho biết, năm 2018 là năm hành động để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, lấy quyền lợi của người bệnh làm trung tâm. Tất cả các giải pháp sẽ tập trung đảm bảo người bệnh được thanh toán đúng, minh bạch chi phí KCB BHYT, tránh hiện tượng người bệnh bị thu thêm chi phí đã được BHYT thanh toán tại một số bệnh viện như cơ quan BHXH đã phát hiện trong thời gian vừa qua./.