Trong quý I và quý II/2017, các cơ sở KCB BHYT ký hợp đồng với cơ quan BHXH đã có nhiều cố gắng trong triển khai thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT chẳng may bị ốm đau phải đi KCB theo chế độ BHYT. Các cơ sở KCB BHYT đã thực hiện việc giao dịch điện tử theo Quyết định số 917/QĐ-BHXH ngày 20/6/2016 của BHXH Việt Nam Ban hành Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin Giám định BHYT phiên bản 2.0 để cơ quan BHXH giám định thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB BHYT. Tuy nhiên, qua việc triển khai thực hiện một số cơ sở KCB BHYT chuyển dữ liệu KCB BHYT chưa kịp thời, đúng quy định. Cơ quan BHXH không có cơ sở để giám định thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB BHYT. Nhằm thực hiện tốt việc chuyển dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT theo quy định; BHXH tỉnh Gia Lai vừa có văn bản hướng dẫn đến BHXH huyện, thị xã, thành phố (cấp huyện) và các cơ sở KCB BHYT trong việc triển khai thực hiện một số nội dung chính về: Chuyển dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, nộp hồ sơ để giám định thanh toán chi phí KCB BHYT và ký Biên bản xác nhận số liệu quyết toán quý. Theo công văn đã nêu rõ cách thực hiện, thời gian thực hiện cũng như trách nhiệm của các cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH trong triển khai thực hiện.

Về chuyển dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, nộp hồ sơ để giám định thanh toán chi phí KCB BHYT:

Đối với cơ sở KCB BHYT: (1) Có trách nhiệm chuyển dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT sau khi kết thúc đợt điều trị ngoại trú và điều trị nội trú. Việc chuyển dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT phải kịp thời, chính xác; (2)Thời gian nộp dữ liệu KCB BHYT của tháng: chậm nhất ngày đầu của tháng liền kề (không quá 24 giờ). Việc chuyển dữ liệu KCB BHYT quá thời gian trên, Hệ thống thông tin giám định BHYT sẽ tự động ngừng tiếp nhận; (3)Cơ sở y tế KCB BHYT có trách nhiệm cung cấp mẫu 79a-HD, 80a-HD, mẫu 01/BV, mẫu 02/BV, mẫu 03/TYT và hồ sơ bệnh án do các Nhóm giám định viên yêu cầu. Thời gian cung cấp các mẫu trên chậm nhất là 02 ngày sau khi Nhóm giám định thông báo; (4)Trường hợp dữ liệu KCB BHYT bị sai sót, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm hiệu chỉnh, bổ sung thông tin cho đúng, đồng thời làm văn bản giải trình với cơ quan BHXH. Để BHXH tỉnh đề nghị Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc thuộc BHXH Việt Nam mở cổng Hệ thống thông tin giám định BHYT để thực hiện hiệu chỉnh, bổ sung. Thời gian hiệu chỉnh, bổ sung thông tin tối đa không quá 01 ngày.

Đối với cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT: (1)Hằng ngày giám định viên thuộc cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT có trách nhiệm tiếp nhận dữ liệu KCB BHYT ở cổng Hệ thống thông tin giám định BHYT do cơ sở KCB BHYT chuyển đến; (2)Trường hợp cơ sở KCB BHYT không chuyển chuyển dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Giám định viên thông báo cho cán bộ quản lý cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT và cán bộ quản lý cơ sở KCB BHYT. Để cán bộ quản lý cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT đôn đốc cơ sở KCB BHYT chuyển dữ liệu KCB BHYT theo quy định; (3)Cán bộ quản lý cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT đã đôn đốc cơ sở KCB BHYT. Tuy nhiên, cơ sở KCB BHYT vẫn không thực hiện việc chuyển dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT: Cán bộ quản lý cơ quan BHXH cấp huyện báo cáo về BHXH tỉnh để hướng dẫn thực hiện; Cán bộ quản lý phòng Giám định BHYT báo cáo với Giám đốc BHXH tỉnh để BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế và cơ sở KCB BHYT triển khai thực hiện theo quy định; (4)Đối với bệnh nhân ngoại trú: Hằng ngày, khi tiếp nhận dữ liệu do cơ sở KCB BHYT chuyển lên, giám định viên có trách nhiệm giám định trực tiếp tất cả các hồ sơ này; (5)Đối với bệnh nhân nội trú: Chậm nhất ngày thứ 02 của tháng liền kề, trên cơ sở tỷ lệ hồ sơ giám định theo Đề án của BHXH tỉnh Gia Lai được BHXH Việt Nam chấp thuận. Nhóm trưởng các Nhóm giám định chọn tỷ lệ theo: hồ sơ bệnh án, theo kinh phí và lập thành danh sách rồi phân giám định viên số lượng hồ sơ bệnh án cụ thể để giám định thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB BHYT. Chuyển danh sách được chọn mẫu sang cơ sở KCB BHYT để được cung cấp hồ sơ bệnh án. Cơ quan BHXH từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT đối với những hồ sơ bệnh án không được cơ sở KCB BHYT cung cấp.

Về ký Biên bản xác nhận số liệu quyết toán quý:

Đối với cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT: (1)Trên cơ sở giám định thanh toán chi phí KCB BHYT hằng tháng, lũy kế theo từng quý. Cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT lập thành Biên bản xác nhận số liệu quyết toán để thông báo với cơ sở KCB BHYT. Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm kiểm tra số liệu và ký vào Biên bản xác nhận số liệu quyết toán, chuyển về cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT. Trên cơ sở Biên bản này, vào tháng đầu của quý liền kề, BHXH tỉnh thành lập Đoàn thẩm định số liệu quyết toán; (2)Trường hợp, cơ sở KCB BHYT chưa thống nhất số liệu, nêu rõ lý do chưa thống nhất. Nhóm giám định có trách nhiệm giám định lại theo đề nghị của cơ sở KCB BHYT. Thời gian giám định lại số liệu trong vòng 01 ngày và lập lại Biên bản xác nhận số liệu quyết toán để cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT ký Biên bản xác nhận số liệu quyết toán, ghi rõ lý do chưa chấp nhận thanh toán chuyển cơ sở KCB BHYT. Nếu vẫn còn vướng mắc cơ sở KCB BHYT ghi vào phần kiến nghị của đơn vị và ký Biên bản xác nhận số liệu quyết toán để cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT có cơ sở tổng hợp báo cáo cho Đoàn thẩm định số liệu quyết toán; (3)Biên bản xác nhận số liệu quyết toán của quý, chậm nhất đến ngày 12 của tháng đầu quý liền kề được hai bên ký; (4)Trường hợp cơ sở KCB BHYT chưa ký, cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT không có cơ sở báo cáo cho Đoàn thẩm định số liệu quyết toán để thanh toán.

Đối với cơ sở KCB BHYT: (1)Khi nhận được Biên bản xác nhận số liệu quyết toán, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm kiểm tra số liệu và ký vào Biên bản xác nhận số liệu quyết toán chuyển về cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT để tổng hợp báo cho Đoàn thẩm định số liệu quyết toán quý; (2)Khi nhận được Biên bản xác nhận số liệu quyết toán, cơ sở KCB BHYT chưa thống nhất số liệu. cơ sở KCB BHYT nêu rõ lý do chuyển cho Nhóm giám định để giám định lại những trường hợp cơ sở KCB BHYT đề nghị. Nếu vẫn chưa chấp nhận thanh toán, phải ghi rõ lý do và lập lại Biên bản xác nhận số liệu quyết toán để cơ KCB BHYT ký và cán bộ quản lý BHXH cấp huyện/BHXH tỉnh đồng ký Biên bản xác nhận số liệu quyết toán; (3)Nếu vẫn còn vướng mắc cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT ghi vào phần kiến nghị của đơn vị và ký Biên bản xác nhận số liệu quyết toán để cơ quan BHXH cấp huyện/phòng Giám định BHYT có cơ sở tổng hợp báo cáo cho Đoàn thẩm định số liệu quyết toán. Sau đó cơ sở KCB BHYT báo cáo với cơ quan cấp trên đề nghị giải quyết; (4)Biên bản xác nhận số liệu quyết toán của quý chậm nhất đến ngày 12 của tháng đầu quý liền kề được hai đơn vị ký.

Trên cơ sở hướng dẫn này, cơ sở KCB BHYT sẽ tăng cường tổ chức thực hiện việc chuyển dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, nộp hồ sơ để giám định thanh toán chi phí KCB BHYT. Đội ngũ giám định viên của cơ quan BHXH có hồ sơ để giám định thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB BHYT.