Nhằm tạo điều kiện cho người tham gia BHYT chẳng may bị bệnh tật đi KCB BHYT. Nếu vì lý do khách quan, người tham gia BHYT chưa được hưởng quyền lợi theo chế độ BHYT, cơ quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp. Tôi trao đổi vấn đề này cho các đồng nghiệp cùng quý đọc giả cùng biết để thực hiện.

Các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH, bao gồm: Người tham gia BHYT đi KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHXH; KCB không đúng thủ tục theo quy định; Chưa được hưởng quyền lợi hoặc được hưởng quyền lợi chưa đầy đủ theo chế độ BHYT tại cơ sở y tế.

Thành phần hồ sơ đề nghị thanh toán: Giấy đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT được lập theo mẫu do BHXH Việt Nam ban hành. Trong trường hợp thanh toán hộ thì phải có giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận đại diện hợp pháp cho người bệnh; Thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh (trừ trẻ em dưới 6 tuổi), giấy ra viện; bản chính các chứng từ: hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí, đơn thuốc và các chứng từ liên quan đến KCB.

Hồ sơ thanh toán trực tiếp gửi đến cơ quan BHXH nơi gần nhất trong tỉnh hoặc BHXH cấp huyện nơi cư trú. Thanh toán trực tiếp gồm chí phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính, nộp Hồ sơ thanh toán trực tiếp chậm nhất hết quý I năm sau (ngày 31 tháng 3 năm sau).

Nhằm tạo thuận tiện cho các cá nhân khi nộp hồ sơ thanh toán trực tiếp chí phí KCB BHYT, cơ quan BHXH thực hiện việc tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT qua nhiều kênh: Nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH; Nộp qua dịch vụ hành chính công; và nộp qua cổng thông tin điện tử.

1. Đối với nộp hồ sơ thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH: Trên cơ sở thành phần hồ sơ đề nghị thanh toán nêu trên, người bệnh hoặc người thanh toán hộ đến Phòng hoặc Bộ phận Tiếp nhận và trả thủ tục Hành chính của cơ quan BHXH. Tại đây, viên chức thuộc Phòng hoặc Bộ phận Tiếp nhận và Trả thủ tục Hành chính: tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, hướng dẫn đối tượng lập giấy đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT. Thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh và giấy ra viện là bản gốc; viên chức nhận hồ sơ có trách nhiệm phô tô và ký xác nhận “đã đối chiếu với bản chính” vào bản phô tô này, trả lại người nộp hồ sơ thẻ BHYT, giấy ra viện và giấy tờ tùy thân có ảnh. Sau khi nhận hồ sơ, viết phiếu hẹn trả lời kết quả cho người đề nghị thanh toán.

2. Đối với nộp hồ sơ thanh toán qua dịch vụ công (Bưu điện): Trên cơ sở thành phần hồ sơ đề nghị thanh toán nêu trên, người bệnh hoặc người thanh toán hộ đến Bưu điện nơi thuận tiện nhất để nộp. Nhân viên bưu điện: tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, hướng dẫn đối tượng lập giấy đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT; thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh và giấy ra viện là bản phô tô. Không nộp thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh để khi người tham gia BHYT đau ốm đi KCB BHYT; Và các chứng từ: hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí, đơn thuốc và các chứng từ liên quan đến KCB (bản chính). Nhân viên bưu điện, sau khi nhận đầy đủ hồ sơ cho vào bì và chuyển về cơ quan BHXH.

Tại cơ quan BHXH viên chức Văn phòng hoặc Bộ phận văn thư của cơ quan BHXH khi tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp qua dịch vụ công có trách nhiệm mở và kẹp lưu phong bì thư có đóng dấu của bưu điện để thể hiện ngày tháng năm nộp hồ sơ. Vì theo quy định hồ sơ thanh toán trực tiếp chí phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau.

3. Đối với trường hợp lập và nộp hồ sơ điện tử (tại tỉnh Gia Lai sẽ áp dụng từ ngày 01/09/2017): Người bệnh hoặc người thanh toán hộ phải có giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận đại diện hợp pháp cho người bệnh có trách nhiệm: Kê khai đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định trên Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam; Chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin kê khai và chụp các hồ sơ, chứng từ KCB đính kèm với bảng kê khai đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT để gửi tới cơ quan BHXH.

Cơ quan BHXH có trách nhiệm: tiếp nhận hồ sơ của người bệnh hoặc người thanh toán hộ gửi đến, đối chiếu với danh mục hồ sơ người bệnh kê khai trên Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam (trong đó chú ý lưu ngày hồ sơ gửi đến). Các trường hợp hồ sơ không đúng, không đủ điều kiện thì thông báo theo mẫu số 03/TB-GDĐT đến địa chỉ thư điện tử đã đăng ký của người bệnh để hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định.

4. Cơ quan BHXH tiếp nhận Hồ sơ hồ sơ thanh toán trực tiếp chí phí KCB BHYT, sau khi giám định giám định chi phí KCB BHYT để thanh toán sẽ hoàn tất các thủ tục và thông báo cho người bệnh hoặc người thanh toán hộ đến nhận kinh phí trực tiếp ngày, tháng năm, địa điểm nhận...

Với trường hợp nộp hồ sơ thanh toán qua dịch vụ công: khi đến nhận kinh phí, người bệnh, người thanh toán hộ phải mang thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh và giấy ra viện là bản gốc để đối chiếu.

Với trường hợp lập và nộp hồ sơ điện tử: khi đến nhận kinh phí, người bệnh, người thanh toán hộ phải mang thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh và giấy ra viện là bản gốc để đối chiếu và nộp bản chính các chứng từ: hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí, đơn thuốc và các chứng từ liên quan đến KCB để kẹp hồ sơ trước khi nhận kinh phí./.