Theo BHXH VN, trong 6 tháng đầu năm 2010, dù số người tham gia BHYT tự nguyện giảm so với năm 2009 song số tiền chi cho khám chữa bệnh của đối tượng tham gia loại hình bảo hiểm này đã bội chi tới 1.300 tỉ đồng

Ông Nguyễn Minh Thảo, Phó Tổng Giám đốc BHXH VN, cho biết thống kê trong quý I/2010 đã có 13 địa phương bị bội chi quỹ BHYT, gồm: Hải Phòng, Hưng Yên, Nam Định, Thái Bình, Bình Định, Tây Ninh, An Giang, Bạc Liêu, Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Vĩnh Long, Đồng Tháp. Hai tỉnh bội chi cao nhất là Đồng Tháp (143%) và Tây Ninh (136%).
 
Lạm dụng kỹ thuật cao, khó xác định giá thuốc chuẩn
 
Nguyên nhân của tình trạng bội chi quỹ là do việc bãi bỏ các điều kiện tham gia tự nguyện đã dẫn đến tình trạng người có nguy cơ mắc bệnh hoặc đã mắc bệnh, bệnh hiểm nghèo mới bắt đầu tham gia BHYT. Tuy nhiên, một nguyên nhân khác dẫn đến bội chi quỹ là tình trạng lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, sự chênh lệch giữa giá tối đa với mức giá tối thiểu trên một dịch vụ kỹ thuật quá lớn.
 
Theo thống kê của BHXH VN, đã có 55/63 tỉnh thực hiện phê duyệt giá các dịch vụ kỹ thuật theo mức giá tối đa trong khung giá. Thậm chí nhiều tỉnh miền núi, điều kiện kinh tế khó khăn, thu nhập của người dân thấp cũng phê duyệt mức giá tối đa. Tình trạng phê duyệt giá một số dịch vụ kỹ thuật vượt khung giá cũng đã xảy ra ở một số địa phương.
 
Danh mục các dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập, phê duyệt cả những dịch vụ kỹ thuật chưa có tên và nhiều mức giá khác nhau..., dẫn đến việc BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) mỗi nơi một kiểu. Nhiều địa phương chi cho dịch vụ kỹ thuật tới gần 50% tổng chi KCB BHYT, trong khi đó thực tế chỉ cần chi khoảng 15% - 20% là bảo đảm yêu cầu.
 
Theo BHXH VN, tình trạng “rút ruột” quỹ KCB BHYT của các bệnh viện (BV) cũng là vấn đề đáng báo động. Một số cơ sở KCB tăng cường việc mua và đặt máy móc từ nguồn xã hội hóa, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh để thu hồi vốn.
 
“Qua thẩm định, kiểm tra, có nhiều tỉnh khi thanh toán tiền chi KCB BHYT thì có tới 40% - 50% tổng chi dành cho các dịch vụ liên quan tới xét nghiệm bằng thiết bị máy móc. Trong năm 2009 và đầu năm 2010, chúng tôi đã phát hiện quỹ BHYT bị lạm dụng hàng tỉ đồng”- ông Thảo tiết lộ.
 
Ngoài những nguyên nhân trên, những bất cập tồn tại trong việc quản lý, kiểm soát thuốc BHYT cũng khiến quỹ BHYT bị thất thoát. Theo ông Bùi Minh Đông, Phó Giám đốc BHXH TPHCM, hiện nay, tại TPHCM, 70% quỹ BHYT là chi cho tiền thuốc.
 
Nhưng việc kiểm soát, xác định giá thuốc chuẩn phù hợp để làm cơ sở thanh toán thì BHXH TP bó tay, chẳng biết đâu mà lần. Hiện BHXH TP phải chi trả cho hơn 2.000 loại thuốc BHYT với gần 2.000 loại giá khác nhau. “Cùng một loại thuốc mà có hàng chục loại giá. Chúng tôi đã mất cả tháng để giải trình về giá thuốc cho thanh tra mà cũng không xong”- ông Đông phân trần.
 
Theo BHXH VN, năm 2009, số người tham gia BHYT tăng 20% so với năm 2008 nhưng tiền chi cho thuốc điều trị tăng tới hơn 50%.
 
Có cần không, giám định viên?
 
Hiện một số cơ quan BHXH đã tính đến việc “thu quân” về và thay đổi hình thức quản lý quỹ BHYT. Ông Nguyễn Đức Hòa, Phó Giám đốc BHXH Hà Nội, cho rằng cách thức quản lý quỹ bằng cách để giám định viên ngồi giám sát và kiểm tra các đơn thuốc đã không còn phù hợp tình hình hiện tại khi mà có tới hơn 60% dân số đã tham gia BHYT.
 
Hiện nay, việc thanh toán hoàn toàn dựa trên chứng từ của cơ sở KCB đề nghị. Bình quân một giám định viên y tế phải đọc và giám định 300 - 400 hồ sơ mỗi ngày nên khả năng kiểm soát chi phí KCB vẫn có những chỗ chưa chuẩn xác.
 
“Không ít người cho rằng bội chi quỹ này cũng có nghĩa là người bệnh được chi trả nhiều cho các dịch vụ y tế. Tuy nhiên, việc quản lý các đơn thuốc này có đến tay người bệnh hay không cũng là vấn đề rất khó kiểm soát vì việc rà soát danh sách người bệnh đầu vào là phần việc của cơ sở KCB. Do đó, thiếu cơ sở để cho rằng bội chi quỹ BHYT đồng nghĩa với việc người bệnh được hưởng!”- đại diện cơ quan bảo hiểm chia sẻ.
 
Tuy nhiên, kể cả khi có giám định viên BHYT thì hiện tượng rút ruột quỹ BHYT vẫn xảy ra đều đặn. Theo thống kê của cơ quan bảo hiểm, giám định viên BHYT rất thiếu, về lượng mới đáp ứng 50% nhu cầu, về chất thì một nửa cán bộ đã có là “tay ngang”!
 
Tại các TP lớn như Hà Nội, TPHCM, chỉ những BV lớn mới bố trí được giám định viên thường trực, với những BV lượng bệnh nhân ít hơn thì mỗi giám định viên phải phụ trách từ 2 - 3 BV, kiêm nhiệm cả nhiệm vụ của bác sĩ và kế toán.
 
Đại diện một BV lớn ở Hà Nội cũng cho rằng cần thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT cho phù hợp chứ không nên cắt cử giám định viên ngồi giám sát tại các BV. Nhiều người cho rằng giám định viên sẽ là đối tượng làm sạch hiện tượng moi quỹ của BV nhưng việc làm này chưa chắc đã giúp bảo vệ quỹ mà có khi gây nên hiệu ứng ngược.
 
Ở các quốc gia khác, người ta không có hình thức giám định này tại các BV. Bởi thực tế giám định chỉ là người xác định đối tượng và loại hình thanh toán. Đối tượng có thể thật nhưng sẽ có những kẽ hở để tạo ra loại hình thanh toán “ảo” nhằm hưởng quỹ.

Bị làm khó, người bị TNGT “đối phó”

Sau hai lần bị Bộ Tư pháp “tuýt còi” vì quy định hướng dẫn chi trả BHYT cho người bị tai nạn giao thông (TNGT) đã gây phiền hà, bế tắc cho người dân, đến nay, đã hơn 4 tháng trôi qua nhưng quy định này vẫn chưa được Bộ Y tế sửa đổi.
 
Bà Nguyễn Thị Bích Hường, Trưởng Phòng Tài chính Kế toán BV Việt Đức, cho biết thời gian đầu, BV liên tục nhận được những thắc mắc của bệnh nhân về việc xin giấy chứng nhận không vi phạm luật giao thông để được thanh toán BHYT.
 
Tuy nhiên gần đây, nhiều người bị TNGT tìm cách “đối phó” bằng cách khai rằng bị tai nạn sinh hoạt như ngã cầu thang... để được thanh toán BHYT.
 
Thực tế, có những trường hợp giám định được bằng cách xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc bằng cảm quan, tuy nhiên, nhiều trường hợp không thể xác định được nạn nhân bị tai nạn do nguyên nhân nào.
 
“Việc họ nói dối để hưởng BHYT cũng là điều dễ hiểu nhưng với những trường hợp nhẹ như gãy tay phải bó bột hay trầy xước..., không nên yêu cầu có giấy xác nhận chứng minh không vi phạm luật giao thông mà chỉ nên quy định đối với những trường hợp nặng có chi phí điều trị lớn”- bà Hường nói.

Ý kiến chuyên gia:

Ông Hoàng Kiến Thiết, Trưởng ban Cấp sổ, thẻ - BHXH Việt Nam: Nên quản lý qua khoán định suất

Cần thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT bằng phương thức thanh toán theo chẩn đoán khoán định suất.
 
Mỗi năm, các cơ sở KCB, tùy theo số lượng thẻ đăng ký sẽ được khoán một số tiền cụ thể, các cơ sở này sẽ chủ động được nguồn kinh phí trong KCB BHYT, tự điều tiết, hạn chế những chỉ định không cần thiết để tiết kiệm chi phí KCB.
 
Thực hiện quản lý quỹ thông qua phương thức thanh toán theo định suất được đánh giá là khả thi sau thời gian thí điểm.
 
Theo lộ trình thực hiện, năm 2011, sẽ có 30% cơ sở y tế tuyến quận, huyện triển khai phương thức thanh toán theo định suất; năm 2013 là 60% và năm 2015, tất cả cơ sở y tế tuyến quận, huyện đều thực hiện thanh toán theo định suất.
 
Năm 2010, phấn đấu đạt tỉ lệ 10%  số cơ sở y tế tuyến quận, huyện triển khai phương thức thanh toán theo định suất nhằm giảm tình trạng bội chi quỹ BHYT hiện nay.

BS. Trịnh Tất Thắng, Giám đốc BV Tâm thần TPHCM: Nhọc lòng vì khung viện phí

Với chính sách BHYT như hiện nay, các y, bác sĩ khi KCB còn phải tính toán nhiều, cho “vừa khung”.
 
“Bệnh lý thì muôn hình vạn trạng, mỗi ca KCB đều có những tính chất riêng, cần những loại thuốc, những phương pháp điều trị rất khác nhau nhưng khung viện phí thì chỉ có một”.
 
Theo ông, điều này tuy chưa ảnh hưởng nhiều đến chuyên môn do “khung” vẫn tính theo mức trung bình của các ca BYHT, nhưng đôi khi cũng gây khó khăn cho y, bác sĩ khi một ca bệnh đặc biệt nào đó cần đến những cách điều trị tốn kém hơn.
 
Một số bệnh nhân không hiểu rõ quy định, cho rằng bác sĩ không hết lòng, không muốn cho thuốc tốt… cũng quay sang trách cứ BV, trong lúc chuyện đó lại nằm ngoài quyền hạn của bác sĩ chúng tôi.

BS. Nguyễn Đình Duy, Phó Giám đốc BV Phạm Ngọc Thạch – TPHCM: Không là ngành kinh doanh thu lãi

Một trong những vấn đề cần lưu tâm của BHYT hiện nay là chưa có hệ thống hướng dẫn chu đáo, giúp người dân hiểu rõ về các quyền lợi, nghĩa vụ của mình khi tham gia BHYT.
 
Ngoài ra, ngân sách hạn hẹp cũng là một khó khăn. Không riêng gì VN, quỹ BHYT tại hầu hết các nước đều bội chi.
 
Cần xem BHYT là một chính sách hỗ trợ người dân, vì mục đích chính là chăm sóc sức khỏe cho người dân, chứ không phải một ngành kinh doanh thu lãi. Về vấn đề bội chi, theo tôi, tình hình có thể cải thiện hơn khi chúng ta thực hiện được BHYT toàn dân.