Bắt đầu từ ngày 25/08/2011 cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán tiền thuốc cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/07/2011 của Bộ Y tế về danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán .

Để đảm bảo có đủ thuốc điều trị cho người bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), Bộ Y tế đã yêu cầu Giám đốc bệnh viện căn cứ phân tuyến kỹ thuật, mô hình bệnh tật và kinh phí của bệnh viện chỉ đạo Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng Danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị và có kế hoạch tổ chức cung ứng thuốc, đáp ứng nhu cầu điều trị theo các quy định của pháp luật về đấu thầu cung ứng thuốc. Giám đốc Sở Y tế chỉ đạo việc xây dựng và quy định danh mục thuốc sử dụng đối với Trạm y tế xã. Đồng thời cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời, không để người bệnh tự mua, kể cả thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục nhưng được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định.

Trên cơ sở đó, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh, bao gồm:

1. Đối với danh mục thuốc tân dược:

a) Tên thuốc ghi trong danh mục dưới một dạng hóa học được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán cho các dạng hóa học khác của dược chất nếu có cùng tác dụng điều trị;

b) Thuốc được thanh toán nếu đáp ứng đường dùng, dạng dùng ghi trong danh mục. Các thuốc có đường dùng như ngậm, nhai, đặt dưới lưỡi được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán như với thuốc có đường dùng “uống”; các thuốc có đường dùng như bôi, xoa ngoài, dán được thanh toán như đối với thuốc có đường “dùng ngoài”; các thuốc có đường dùng như tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm trong da, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch, tiêm vào ổ khớp, tiêm vào các khoang của cơ thể được thanh toán như đối với thuốc có đường dùng “tiêm”.

c) Thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất mà sự phối hợp này chưa được quy định trong Danh mục thì được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán nếu các hoạt chất đều có trong Danh mục dưới dạng đơn chất và phù hợp về đường dùng, phân hạng bệnh viện được sử dụng (không áp dụng đối với nhóm thuốc là hỗn hợp của nhiều vitamin);

d) Trường hợp các bệnh viện thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật của bệnh viện hạng cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật do cơ quan có thẩm quyền phê duyệt, được sử dụng các thuốc theo quy định đối với các bệnh viện của hạng đó.

2. Các thuốc chuyên khoa do bệnh viện pha chế phải bảo đảm chất lượng theo quy định. Giá thuốc được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán trên cơ sở giá thành sản phẩm do Giám đốc bệnh viện quy định và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

3. Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập, căn cứ vào danh mục các dịch vụ kỹ thuật được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt, xây dựng danh mục thuốc và thống nhất với cơ quan Bảo hiểm xã hội để thanh toán chi phí tiền thuốc cho người bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.

4. Chi phí tiền thuốc đã bao gồm trong giá thành dịch vụ kỹ thuật (ví dụ các thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật hay thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hình ảnh) không được thanh toán thêm. Các thuốc trong nhóm XV-Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn được thanh toán trong giá dịch vụ kỹ thuật và giá ngày giường, không được tách ra để thanh toán riêng.

5. Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất (ví dụ thuốc dùng cho chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu) và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng (ví dụ như không có người bệnh, không đủ liều thuốc, quá thời hạn bảo quản của thuốc), được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo đơn vị đóng gói nhỏ nhất.

Riêng đối với một số thuốc với chỉ định điều trị quỹ BHYT chỉ thanh toán các loại: Interferon và peginterferon điều trị viêm gan C theo đúng phác đồ. Rituximab điều trị U lympho không Hodgkin tế bào B, có CD20 dương tính. Sorafenib điều trị ung thư thận, ung thư gan tiến triển; Cerebrolysin, citicolin điều trị tai biến mạch máu não đợt cấp tính, chấn thương sọ não và Nimodipin điều trị xuất huyết màng não do phình mạch não hoặc do chấn thương.