Để thực hiện tốt Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), các văn bản hướng dẫn thi hành Luật và để bảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT chẳng may bị ốm đau bệnh tật, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh vừa có Công văn hướng dẫn BHXH các huyện, thị xã, thành phố về nghiệp vụ giám định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT, cụ thể:

Thực hiện hiện thủ tục KCB BHYT, chuyển tuyến đối với một số trường hợp như: Trẻ em dưới 6 tuổi đang được nuôi dưỡng tại các Trung tâm bảo trợ, cơ sở nuôi dưỡng hợp pháp khác; khi đi KCB BHYT nếu chưa có thẻ BHYT, giấy khai sinh hay giấy chứng sinh thì Trung tâm bảo trợ, cơ sở nuôi dưỡng xác nhận để được hưởng chế độ KCB BHYT. Các cơ sở y tế có trách nhiệm cấp mã thẻ BHYT tạm thời cho các trường hợp này để tổng hợp thanh toán; Trẻ em dưới 6 tuổi sinh ở ngoài địa bàn tỉnh Gia Lai; khi đi KCB BHYT nếu chưa có thẻ BHYT mà dùng giấy khai sinh hay giấy chứng sinh (do các cơ sở y tế ngoài địa bàn tỉnh Gia Lai cấp). Thì được cấp mã thẻ BHYT tạm thời để được hưởng quyền lợi KCB BHYT. Các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm mở sổ theo dõi và cấp mã thẻ BHYT tạm thời. Mã thẻ BHYT tạm thời của đối tượng này gồm 15 ký tự. BHXH các huyện, thị xã, thành phố phối hợp với các cơ sở KCB BHYT triển khai nhằm tạo điều kiện cho mọi trẻ em dưới 6 tuổi KCB đi KCB BHYT được hưởng quyền lợi theo quy định.

Đối với các xã, thôn giáp ranh trong địa bàn tỉnh Gia Lai:BHXH các huyện, thị xã, thành phố phối hợp với Trung tâm y tế các huyện, thị xã, thành phố thống nhất và làm bản thỏa thuận việc KCB BHYT giữa các địa bàn giáp ranh nhằm tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người tham gia BHYT.

Về mức hưởng khi đi KCB BHYT: KCB trong trường hợp cấp cứu, người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT theo quy định trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB BHYT; Trường hợp đến KCB có xuất trình thẻ BHYT nhưng không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc KCB không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế (trừ trường hợp cấp cứu): được hưởng quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB BHYT; căn cứ theo phân hạng bệnh viện, quỹ bảo hiểm y tế chi trả cho cơ sở y tế nơi điều trị một phần chi phí KCB BHYT, cụ thể như sau: 70% chi phớ KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng, 50% chi phớ KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng II và 30% chi phớ KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng I hoặc hạng đặc biệt.

Việc thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật (DVKT): Đối với các DVKT mới (chưa có tên trong Thông tư liên Bộ số 14/TTLB, Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH, Thông tư số 11/2009/TT-BYT và Danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật của Bộ Y tế): Trường hợp đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, BHXH các huyện, thị xã, thành phố kiểm tra, thẩm định chặt chẽ cơ cấu giá của DVKT để xác định phạm vi chi trả của quỹ BHYT và thanh toán với cơ sở KCB BHYT. Trường hợp các DVKT mới được triển khai tại các cơ sở y tế, chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì chưa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; BHXH các huyện, thị xã, thành phố tăng cường công tác giám định tại các cơ sở KCB BHYT có ký hợp đồng đảm bảo tính hợp lý, hiệu quả, chống lạm dụng quỹ BHYT và từ chối thanh toán các DVKT, KCB BHYT không phù hợp (như siêu âm màu, CT-Scanner, nội soi và các xét nghiệm khác).