Hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) là văn bản thỏa thuận giữa cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) với cơ sở KCB về việc cung ứng dịch vụ y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ và khả năng cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) của cơ sở KCB, cơ quan BHXH ký hợp đồng theo một trong hai loại hình sau:

- Hợp đồng KCB ngoại trú đối với cơ sở KCB chỉ thực hiện KCB ngoại trú.

- Hợp đồng KCB ngoại trú và nội trú đối với cơ sở KCB thực hiện KCB ngoại trú và nội trú.

Hằng năm, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế tổ chức khảo sát, thẩm định các cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng hoặc cơ sở KCB đang thực hiện hợp đồng (nếu cần thiết) về điều kiện pháp lý, nhân lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế để chuẩn bị tổ chức ký kết hợp đồng cho năm sau, đảm bảo yêu cầu KCB theo quy định của Bộ Y tế.

A. Hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT

1. Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đã tạm ngừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên phải có văn bản đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT kèm theo hồ sơ của đơn vị như sau:

a) Đối với cơ sở y tế công lập

- Bản sao công chứng Quyết định thành lập và xếp hạng bệnh viện;

- Danh mục dịch vụ kỹ thuật (DVKT) được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

- Danh mục thuốc, vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế.

b) Đối với cơ sở y tế ngoài công lập

- Bản sao công chứng giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư theo quy định của pháp luật;

- Bản sao công chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân;

- Bản sao công chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề dược tư nhân;

- Quyết định phê duyệt phạm vi hoạt động chuyên môn;

- Danh mục các DVKT được cấp có thẩm quyền phê duyệt; danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế;

- Bảng giá các DVKT thực hiện tại cơ sở KCB;

- Bản cam kết chấp nhận thanh toán chi phí các DVKT không vượt quá giá viện phí tại các cơ sở KCB BHYT công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật (CMKT) hoặc cùng phân hạng bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế và không thu thêm của người bệnh đối với quyền lợi được hưởng theo quy định của Luật BHYT.

2. Đối với các cơ sở KCB đang thực hiện hợp đồng KCB BHYT hoặc mới tạm ngừng hợp đồng dưới 6 tháng: cơ quan BHXH có trách nhiệm kiểm tra, đề nghị cơ sở KCB bổ sung các tài liệu còn thiếu trong hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT.

B. Ký kết hợp đồng KCB BHYT

1. Đối với các cơ sở KCB từ tuyến huyện trở lên: căn cứ mẫu hợp đồng KCB BHYT tại Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT/BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT (sau đây gọi tắt là Thông tư liên tịch số 09), phạm vi chuyên môn và phương thức thanh toán được áp dụng, cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở KCB các điều khoản cụ thể để ký kết hợp đồng.

Riêng đối với nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc bệnh viện quận, huyện, thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là huyện) và trạm y tế xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) đủ điều kiện khám, chữa bệnh theo quy định của Sở Y tế, căn cứ quy định về phạm vi chuyên môn, bảng giá các DVYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan BHXH thống nhất với bệnh viện huyện (hoặc bệnh viện đa khoa khu vực ở những nơi không có bệnh viện huyện) hoặc trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (sau đây gọi chung là bệnh viện huyện) để bổ sung các điều khoản về KCB BHYT tại nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã trong hợp đồng được ký giữa hai bên.

2. Đối với trạm y tế, bộ phận y tế của các cơ quan, đơn vị, trường học, cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với cơ quan, đơn vị quản lý cơ sở y tế này.

C. Chú ý các phát sinh khi thực hiện hợp đồng KCB BHYT

Trong thời gian thực hiện hợp đồng KCB BHYT, nếu có sự thay đổi liên quan đến việc cung cấp DVYT, cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo cho cơ quan BHXH để xem xét, ký bổ sung phụ lục hợp đồng.

Chậm nhất ngày 31/12 hằng năm, cơ quan BHXH và cơ sở KCB tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT năm sau.

Cơ quan BHXH thực hiện thanh lý hợp đồng với các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh sau khi hoàn thành quyết toán năm.