Trong 03 ngày (từ 23 đến 25/04/2012), BHXH Việt Nam tổ chức giao ban thực hiện công tác BHYT các tỉnh phía Bắc. Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo chủ trì Hội nghị. Tham dự Hội nghị có Giám đốc, Phó Giám đốc phụ trách công tác BHYT, Trưởng các phòng Giám định, Thu, Kế hoạch Tài chính BHXH các tỉnh, thành phố và BHXH Bộ Quốc phòng, các Ban nghiệp vụ thuộc BHXH Việt Nam.
 

Toàn cảnh hội nghị

Vẫn còn nhiều bất cập trong cơ chế chính sách và khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện Luật BHYT

Phát biểu khai mạc Hội nghị, thay mặt lãnh đạo Ngành, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo biểu dương những kết quả mà BHXH các địa phương đã đạt được sau hai năm thực hiện Luật BHYT, góp phần đưa chính sách BHYT thực sự đi vào cuộc sống với sự tham gia mạnh mẽ của cả hệ thống chính trị, các cấp uỷ Đảng, chính quyền từ Trung ương tới địa phương. So với trước khi thực hiện Luật, đối tượng tham gia tăng trên 17 triệu người, từ 42% lên 64% dân số. Năm 2011, gần 57 triệu người đã được BHYT; số thu về quỹ xấp xỉ 30.000 tỷ, tăng 17%; chi KCB trên 24.000 tỷ, tăng 35%. Đóng góp của quỹ BHYT vào công tác khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe nhân dân đã đạt được những kết quả khả quan. Phó Tổng Giám đốc cũng chỉ ra những tồn tại và nhiệm vụ trọng tâm công tác BHYT năm 2012 mà Hội nghị giao ban công tác BHYT năm 2012 khu vực phía Bắc cần tập trung thảo luận: đó là những bất cập về cơ chế chính sách và tồn tại, vướng mắc trong tổ chức thực hiện; lộ trình thực hiện BHYT toàn dân; tình trạng bội chi quỹ cục bộ, lạm dụng quỹ BHYT vẫn chưa được khắc phục triệt để, nhiều tỉnh để tình trạng mất cân đối quỹ kéo dài, cơ chế kiểm soát đấu thầu, mua sắm, quản lý giá thuốc chưa hiệu quả dẫn đến sự chênh lệch rất bất hợp lý về chủng loại thuốc, giá thuốc ngay trên cùng một tỉnh và giữa các tỉnh. Năm 2012, công tác tổ chức thực hiện BHYT tiếp tục có nhiều thách thức, khó khăn và nhiệm vụ mới: toàn ngành phải tập trung phát triển đối tượng tham gia BHYT, phấn đấu đạt chỉ tiêu 75 triệu người tham gia BHYT vào năm 2014; tập trung đánh giá, đề xuất sửa đổi Luật BHYT vào năm 2013, tham gia Hội đồng thẩm định kế hoạch đấu thầu, tổ xét thầu và thẩm định kết quả lựa chọn nhà thầu của các đơn vị đấu thầu mua thuốc BHYT với tinh thần trách nhiệm và hiệu quả; đảm bảo đủ nguồn thu, đảm bảo cân đối quỹ BHYT khi giá viện phí được điều chỉnh.

Phát triển đối tượng chậm, chưa tương xứng với tiềm năng

Báo cáo tham luận của các Ban nghiệp vụ tập trung làm rõ những tồn tại và giải pháp trong công tác quản lý, sử dụng Quỹ BHYT. Tính đến 31/12/2011, cả nước có trên 56,7 triệu người tham gia BHYT tương đương 64 % dân số. Tuy nhiên, chỉ có các nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước mua BHYT và công chức viên chức tham gia BHYT 100%; đối tượng hộ cận nghèo tăng gấp 2 lần năm trước nhưng cũng chỉ đạt 25% số người phải tham gia, học sinh sinh viên đạt 75%; khu vực doanh nghiệp mới có 55% người lao động tham gia BHYT; đặc biệt chỉ có 23% số người thuộc đối tượng tự nguyện đã tham gia BHYT, chủ yếu là những người ốm, mắc bệnh nặng. Công tác phát triển đối tượng chậm và chưa tương xứng với tiềm năng. Theo thống kê, đến nay vẫn còn 39 tỉnh có tỷ lệ tham gia BHYT thấp hơn bình quân chung cả nước, 7 tỉnh có tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 50% là: Kiên Giang, An Giang, Sóc Trăng, Cà Mau, Bình Phước, Nam Định, Tây Ninh. Với tốc độ phát triển như hiện tại, đến năm 2014 dự báo chỉ thực hiện BHYT được khoảng 80% dân số.

Gian lận thẻ BHYT chưa được kiểm soát chặt chẽ

Có đại lý thu BHYT tự nguyện ở xã phường thu tiền BHYT của dân nhưng biển thủ, không nộp vào quỹ, không cấp thẻ, sử dụng biên lai thu tiền sai quy định. Vẫn có địa phương thiếu kiểm tra rà soát đối chiếu danh sách cấp thẻ người nghèo nên bị lợi dụng, cấp thẻ cho người không thuộc đối tượng nghèo đồng thời bỏ sót người nghèo không được cấp thẻ.

Thông tin cá nhân trên hồ sơ cấp thẻ còn sai sót nhầm lẫn nhiều nên tỷ lệ cấp lại thẻ, đổi thẻ còn lớn. Vẫn còn tình trạng một người có nhiều thẻ BHYT và chưa có giải pháp khắc phục triệt để.

Phần mềm cấp thẻ chưa được hoàn chỉnh, việc đảm bảo số lượng thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở cơ sở y tế phù hợp với khả năng chưa được quan tâm đúng mức, việc chuyển đổi dần số lượng thẻ đăng ký ban đầu về tuyến y tế cơ sở còn chậm, xác định số thẻ để phân quỹ khám chữa bệnh còn nhiều lúng túng, chậm trễ và thiếu chính xác.

Tình trạng người bệnh BHYT bỏ thẻ tại cơ sở y tế chưa có giải pháp xử lý kịp thời và hiệu quả, chưa rõ trách nhiệm và quy trình giải quyết. Hiện tại cả nước vẫn đang lưu hành đồng thời 2 loại mã thẻ cũ và mới (thẻ cũ đã cấp từ trước 10/2009 chưa được đổi thành thẻ mẫu mới, mã thẻ mới), có 2 loại thẻ BHYT: thẻ BHYT cá nhân và thẻ BHYT hộ gia đình; một số lượng thẻ đã có ảnh in trên thẻ, thẻ có dán ảnh đóng dấu nổi do làm thí điểm cấp thẻ có ảnh, còn phần lớn thẻ lưu hành không có ảnh nên khá phức tạp trong khâu quản lý; nhiều trường hợp thông tin về nhân thân trên thẻ không khớp với giấy tờ tùy thân của người bệnh nên việc giải quyết quyền lợi BHYT gặp vướng mắc và chưa có biện pháp giải quyết thỏa đáng.

Tình trạng bội chi cục bộ vẫn tiếp diễn

Năm 2011, cơ quan BHXH ký hợp đồng với 2.303 cơ sở KCB (tăng 5,8% so với năm 2010), các cơ sở y tế mới tham gia BHYT chủ yếu là phòng khám đa khoa, bệnh viện thuộc khu vực ngoài công lập. Tổng chi KCB tăng 35%, chi quỹ BHYT tăng 32,9%. Tình hình bội chi cục bộ đã có xu hướng giảm so với năm 2010, trong đó: 6 tỉnh bội chi năm 2010 nhưng năm 2011 đã cân đối được quỹ là: Đồng Tháp, Hưng Yên, Long An, Thái Bình, Tây Ninh, Thanh Hóa; 11 tỉnh mất cân đối quỹ năm 2011 (giảm 3 tỉnh so với năm 2010), trong đó có 8 tỉnh tiếp tục bội chi là: Bến Tre, Kiên Giang, Vĩnh Long, Ninh Bình, Cần Thơ, Tiền Giang, An Giang, Phú Thọ; 3 tỉnh mới là Cà Mau, Quảng Nam, Bắc Giang. Ngoài ra, 11 tỉnh có tỷ lệ sử dụng quỹ trên 95% và 8 tỉnh trên 90% . Đây là những địa phương có nguy cơ bội chi rất cao trong năm 2012.

Năm 2011 đã có 818 cơ sở KCB tại 60 tỉnh thành phố thực hiện phương thức thanh toán theo định suất, 3 địa phương chưa triển khai là TP Hồ Chí Minh và Tây Ninh, Long An. Những bất cập về cơ chế và một số hạn chế trong quá trình tổ chức thực hiện đã làm giảm hiệu quả của phương thức thanh toán này. Hiệu quả quản lý chuyển tuyến khám, chữa bệnh còn thấp, chi đa tuyến đi ngoại tỉnh chiếm tỷ lệ lớn sơ với quỹ KCB của nhiều tỉnh: Bến Tre 29%, Quảng Nam 27%, Tiền Giang 33%, Vĩnh Long 33%, Bắc Ninh 30%. Một số cơ sở KCB chi đa tuyến đi chiếm trên 50%, thậm chí vượt quỹ KCB được sử dụng (Quảng Nam, Nam Định).

Vai trò của cơ quan BHXH trong quản lý giá thuốc, vật tư y tế chưa rõ nét

Chi phí tiền thuốc, VTYT chiếm khoảng 64% tổng chi khám, chữa bệnh BHYT, đóng vai trò quan trọng trong cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT hàng năm. Việc đấu thầu cung ứng thuốc BHYT đang được tổ chức thực hiện theo 3 hình thức: Đấu thầu cung ứng thuốc tập trung do Sở Y tế thực hiện: 45/63 tỉnh, tương ứng với 71,5% trên toàn quốc; Đấu thầu cung ứng thuốc đại diện tại 1-2 Bệnh viện đa khoa do Sở Y tế chỉ định: 6/63 tỉnh, tương ứng với 9,5% trên toàn quốc; Đấu thầu cung ứng thuốc đơn lẻ: 12/63 tỉnh, tương ứng với 19% trên toàn quốc.

Vai trò tham gia của cơ quan BHXH trong quá trình đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế còn chưa thật rõ nét. Số lượng BHXH các tỉnh có tham gia vào quá trình đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở y tế còn chưa nhiều. Đa số cơ quan BHXH mới chỉ tham gia vào một phần của quá trình đấu thầu mua thuốc mà chưa tham gia được vào toàn bộ quá trình đấu thầu mua thuốc tại các cơ sở KCB. Chỉ có 02/63 tỉnh tham gia vào toàn bộ quá trình đấu thầu thuốc (Cao Bằng và Nghệ An), 06/63 tỉnh tham gia vào hội đồng thẩm định kế hoạch đấu thầu, 06/63 tỉnh tham gia vào hội đồng thẩm định hồ sơ dự thầu, 16/63 tỉnh tham gia vào tổ chuyên gia đấu thầu, tương ứng 25,4% và 12/63 tỉnh tham gia vào hội đồng thẩm định kết quả đấu thầu, tương ứng với 19%. Có 11 BHXH tỉnh báo cáo tham gia vào từ 2 hoặc hơn 2 giai đoạn của quá trình đấu thầu, bao gồm: Cao Bằng, Tiền Giang, Vĩnh Phúc, Nghệ An, Bình Dương, Cần Thơ, Đồng Tháp, Đà Nẵng, Lạng Sơn, Lào Cai và Thanh Hóa.

Thực trạng giá thuốc, chọn lựa thuốc trên địa bàn cả nước vẫn có sự chênh lệch giá giữa các tỉnh (cùng một thuốc tên thương mại, hàm lượng, đường dùng, dạng bào chế); việc chọn lựa thuốc của cùng một tên hoạt chất với các tên thương mại có giá quá chênh lệch vẫn diễn ra khá phổ biến đối với cả 3 hình thức đấu thầu; chênh lệch giá thuốc cao giữa các cơ sở KCB trên cùng một địa bàn tỉnh, thành phố (đấu thầu đơn lẻ).

Bên cạnh đó, các công tác khác như hạch toán, quyết toán thu, chi BHYT; kiểm tra việc thực hiện chính sách pháp luật BHYT và ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động nghiệp vụ BHYT cũng còn có những vướng mắc, bất cập.

Nhiệm vụ trọng tâm năm 2012 và giải pháp

Toàn Ngành tiếp tục tổng kết tình hình thực tiễn, rà soát các quy định của pháp luật để kiến nghị với Quốc hội, Chính phủ trong việc sửa đổi Luật BHYT.

BHXH các địa phương khẩn trương xây dựng kế hoạch phát triển BHYT toàn dân, trình UBND tỉnh phê duyệt, tạo điều kiện thuận lợi cho công tác phát triển đối tượng, gắn trách nhiệm của Chính quyền, đoàn thể vào nhiệm vụ thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn. Phát triển đối tượng bền vững: tập trung phát triển các đối tượng doanh nghiệp ngoài quốc doanh, HSSV, trẻ dưới 6 tuổi, hộ cận nghèo; phối hợp với Hội, đoàn thể để vận động đối tượng tự nguyện tham gia BHYT theo cộng đồng; Giao chỉ tiêu phát triển đối tượng cho từng đơn vị, từng cán bộ.

Phối hợp với Sở Y tế xác định lộ trình và khẩn trương chuyển đổi đăng ký KCB về y tế cơ sở; xây dựng quy định chuyển tuyến phù hợp với điều kiện địa lý và năng lực, trình độ của cơ sở y tế; Phối hợp kiểm soát chuyển tuyến, giảm tối đa tình trạng KCB thông thường tại tuyến tỉnh, tuyến trung ương; Xây dựng kế hoạch kiểm tra liên ngành tại các cơ sở KCB bội chi quỹ, gia tăng chi phí bất thường, cơ cấu chi phí không hợp lý.

Thành lập nhóm công tác do lãnh đạo BHXH tỉnh phụ trách gồm các Phòng Giám định, Thu, Sổ thẻ, Công nghệ thông tin để giải quyết những bất cập trong công tác thu, phát hành thẻ và đăng ký ban đầu, điều chỉnh số lượng thẻ tại mỗi cơ sở KCB phù hợp với năng lực, và cơ sở vật chất của đơn vị, điều chỉnh cơ cấu các nhóm đối tượng phù hợp với nhu cầu chi phí thực sự tại cơ sở KCB. Xây dựng quy chế, xác định cụ thể chức năng, nhiệm vụ, trách nhiệm giữa các phòng, đảm bảo phối hợp chặt chẽ, thông tin chính xác, kịp thời trong công tác thu, phát hành thẻ, phân bổ quỹ, quản lý và cấp phát kinh phí KCB.

Bố trí, sắp xếp cán bộ giám định phù hợp với thực tế, tập trung giám định các cơ sở KCB có nhiều vấn đề nổi cộm, biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT. Chủ động đào tạo tại chỗ, nâng cao năng lực cán bộ giám định; đổi mới phương pháp giám định, đẩy mạnh ứng dụng tin học trong giám định BHYT.

Tăng cường quản lý thuốc và giá thuốc, vật tư tiêu hao y tế: đấu thầu thuốc toàn tỉnh, đối chiếu so sánh giá thuốc giữa các cơ sở y tế trên cùng địa bàn và các tỉnh lân cận, kịp thời phát hiện các bất hợp lý, chênh lệch giá để có những điều chỉnh kịp thời.

Chủ động phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính trong việc xây dựng giá viện phí mới; rà soát cơ cấu giá, quy trình kỹ thuật để xây dựng giá hợp lý. Thường xuyên đánh giá ảnh hưởng của việc áp dụng giá viện phí mới, báo cáo UBND tỉnh, BHXH Việt Nam để kịp thời hướng dẫn giải quyết.

Tăng cường công tác kiểm tra chính sách BHYT và phối hợp kiểm tra thanh tra liên ngành và kiên quyết đề nghị biện pháp xử lý đối với những đơn vị vi phạm pháp luật.

Đẩy mạnh công tác ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động nghiệp vụ của Ngành nói chung và trong lĩnh vực công tác BHYT nói riêng.