Sau 10 năm thực hiện Luật BHYT và 4 năm thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, tỉ lệ tham gia BHYT đã đạt 88,5% dân số; quỹ BHYT được quản lý, sử dụng hiệu quả. Tuy nhiên, vẫn còn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; các văn bản liên quan đến công tác KCB BHYT còn bất cập nhưng chậm sửa đổi…

Người dân hưởng lợi nhờ tham gia BHYT

Báo cáo của Chính phủ tại buổi tọa đàm chuyên gia về quản lý, sử dụng quỹ BHYT diễn ra mới đây cho thấy, tính đến 31/12/2018, toàn quốc có trên 83,5 triệu người tham gia BHYT, đạt 88,5% dân số và vượt 3,3% so với chỉ tiêu Thủ tướng giao. Trong đó, gồm 15,7 triệu người tham gia theo diện hộ gia đình, tăng gần 1 triệu người so với năm 2017.

Tọa đàm chuyên gia về quản lý, sử dụng quỹ BHYT

Toàn quốc có 24 tỉnh đạt tỉ lệ bao phủ BHYT trên 90% là: Lào Cai (98,8%), Thái Nguyên (98,2%), Điện Biên (98,2%), Hà Giang (97,7%), Thừa Thiên Huế (97,6%), Cao Bằng (97,1%), Sóc Trăng (96,5%), Đà Nẵng (95,9%), Yên Bái (95,6%), Hòa Bình (95,6%), Lai Châu (95,4%), Bắc Kạn (95,2%), Tuyên Quang (95,1%), Sơn La (94,8%), Quảng Ninh (94,6%), Bắc Ninh (94,4%), Lạng Sơn (94,2%), Trà Vinh (93,7%), Quảng Bình (93,1%), Bắc Giang (92,4%), Quảng Trị (92,1%), Quảng Nam (92%), Ninh Bình (90,2%), Vĩnh Phúc (90,1%). Cũng trong năm 2018, NSNN đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT với tổng số tiền khoảng 37.927 tỉ đồng, bằng 40% tổng số thu BHYT.

Bên cạnh đó, người dân ngày càng thuận lợi trong tiếp cận dịch vụ KCB, do số cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT tăng hằng năm. Từ khi điều chỉnh giá dịch vụ KCB, chất lượng dịch vụ cải thiện rõ rệt, từ khâu đón tiếp khám bệnh, điều trị và thanh toán ra viện; thái độ phục vụ của đội ngũ y bác sĩ nâng cao; các BV có điều kiện mua sắm trang thiết bị, sửa chữa, nâng cấp, mở rộng cơ sở hạ tầng để phục vụ người bệnh tốt hơn; người dân hầu như không phải tự mua một số thuốc mà BHYT không thanh toán như trước đây. Nhờ vậy, ngày càng có nhiều người dân tham gia BHYT...

Theo đánh giá của Chính phủ, việc điều chỉnh giá dịch vụ KCB đã góp phần làm tăng số đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên, tổng số tiền NSNN cấp cho các đơn vị giảm dần và số chi trả từ quỹ BHYT tăng dần qua các năm. Các BV tuyến dưới đã thực hiện được nhiều kỹ thuật y tế nên giảm tải cho tuyến trên, người bệnh được hưởng các dịch vụ ngay gần nơi cư trú và được quỹ BHYT thanh toán. Các BV có điều kiện mua thuốc, vật tư, hóa chất, test, kit xét nghiệm với chất lượng cao hơn; BV sử dụng có hiệu quả cơ sở hạ tầng, trang thiết bị đã được đầu tư...

Về cung ứng thuốc và vật tư y tế, hiện đã mở rộng danh mục thuốc đấu thầu tập trung (thêm 25 hoạt chất với 125 thuốc), đàm phán giá cấp quốc gia (4 thuốc giảm được 551 tỉ đồng, tương đương 18,5% so với giá hiện hành). Thí điểm đấu thầu tập trung vật tư y tế để giảm giá, giảm chi quỹ BHYT. Số lượng các dịch vụ thực hiện theo phân tuyến kỹ thuật của TTYT huyện, TYT xã ngày càng tăng; một số đơn vị đã thực hiện được một số kỹ thuật của tuyến trên. Trên 70% người có thẻ BHYT đăng ký KCB BHYT ban đầu tại y tế cơ sở; gần 90% TYT xã thực hiện KCB BHYT; số lượt KCB BHYT tại y tế cơ sở chiếm khoảng 70% (xã khoảng 20% và huyện khoảng 50%).

Ngoài ra, việc trích chuyển, kết nối liên thông dữ liệu giữa các cơ sở KCB với cơ quan BHXH cơ bản đúng thời hạn. Tính đến quý I/2019, tỉ lệ liên thông dữ liệu trên Hệ thống thông tin giám định trong toàn quốc đạt 97,82%; hồ sơ gửi lên Hệ thống đúng ngày đạt 79,3%- tăng 1,6 lần so với cùng kỳ năm 2018. Ước chi KCB BHYT và chăm sóc sức khỏe ban đầu do các cơ sở KCB và y tế cơ quan, đơn vị thực hiện trong năm 2018 là 97.748 tỉ đồng- cao hơn dự toán khoảng 6.609 tỉ đồng. Nguồn quỹ được sử dụng đúng mục đích, quản lý tập trung, thống nhất, hạch toán độc lập với các quỹ thành phần do BHXH Việt Nam quản lý.

Chú trọng phát triển y tế cơ sở

Tuy nhiên, báo cáo của Chính phủ cũng chỉ rõ, chất lượng dịch vụ tại y tế cơ sở chưa đáp ứng yêu cầu; cơ chế hoạt động chưa đầy đủ, cơ chế tài chính chưa phù hợp- là nguyên nhân căn bản dẫn đến vượt tuyến, gây quá tải BV tuyến trên. Chất lượng dịch vụ KCB dù đã được nâng lên, nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu ngày càng cao và đa dạng của người dân, có sự chênh lệch lớn giữa BV các tuyến, các vùng. Nhiều kỹ thuật chưa tiệm cận được với trình độ y học của các nước tiên tiến; cơ chế giá chưa phù hợp để phát triển các kỹ thuật cao nên nhiều người dân vẫn lựa chọn ra nước ngoài KCB (khoảng 40.000 người với trên 2 tỉ USD chi phí KCB/năm).

Đại diện Bộ Y tế trình bày báo cáo của Chính phủ

Đáng chú ý, mức đóng BHYT từ năm 2009 (4,5% tiền lương cơ sở) đến nay chưa được điều chỉnh, trong khi nhu cầu KCB của người dân ngày càng tăng cao, giá dịch vụ y tế đang điều chỉnh theo hướng tính đúng, tính đủ. Quy định thông tuyến KCB BHYT và điều chỉnh bổ sung tiền lương vào giá dịch vụ y tế từ ngày 1/3/2016 đã gây khó khăn trong việc cân đối quỹ BHYT.

Từ khi triển khai giá dịch vụ KCB, quỹ BHYT đã tăng chi trong năm nên phải sử dụng nguồn quỹ dự phòng để thanh toán chi phí KCB. Việc này có nhiều nguyên nhân như: Xây dựng định mức kinh tế- kỹ thuật KCB chưa phù hợp thực tế và khả năng cân đối quỹ; một số dịch vụ kĩ thuật áp dụng định mức kinh tế- kỹ thuật của BV hạng đặc biệt và hạng 1 để xác định giá áp dụng chung cho tất cả các hạng BV; nhiều cơ sở KCB chỉ định dịch vụ kĩ thuật (xét nghiệm cận lâm sàng, X-Quang...) không cần thiết, không phù hợp tình trạng bệnh; có cơ sở chưa đảm bảo số lượng vật tư y tế, nhân lực và thời gian KCB theo quy định; kê thêm giường bệnh so với số giường kế hoạch dẫn đến không đảm bảo chất lượng KCB, gây lãng phí quỹ BHYT... Bên cạnh đó, việc xây dựng định mức vẫn còn hạn chế, trong đó, hầu hết dịch vụ thực hiện theo mức phí từ năm 2006- đã quá lạc hậu và chưa được xây dựng cơ cấu chi phí.

Ngoài ra, đến nay, Bộ Y tế chưa ban hành được tiêu chuẩn, chất lượng dịch vụ làm cơ sở hướng dẫn áp dụng mức giá cho phù hợp với chất lượng dịch vụ, dẫn đến chất lượng của cùng dịch vụ (cùng mức giá) tại các cơ sở KCB khác nhau lại khác nhau, tạo sự không công bằng trong thanh toán chi phí KCB giữa các cơ sở y tế, ảnh hưởng lớn đến quyền lợi của người bệnh và làm gia tăng chi phí KCB BHYT bất hợp lý. Đặc biệt, từ khi thực hiện giá dịch vụ y tế, tình trạng gia tăng chi từ quỹ KCB BHYT đã diễn ra tại nhiều địa phương trong thời gian dài. Đơn cử, có tới 23/27 tỉnh được khảo sát gia tăng chi quỹ KCB BHYT trong năm 2016-2017; một số tỉnh trước đây kết dư quỹ thì nay đang chi vượt dự toán Thủ tướng giao.

Để quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, Chính phủ cho rằng, cần tiếp tục sửa đổi các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến danh mục, điều kiện, tỉ lệ thanh toán, mức thanh toán đối với dịch vụ kĩ thuật, thuốc, vật tư y tế bảo đảm phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT; đồng thời bảo đảm việc kiểm soát sử dụng dịch vụ y tế đúng quy định. Đảm bảo kinh phí hỗ trợ mức đóng BHYT cho các nhóm đối tượng theo quy định; thực hiện nghiêm chế tài xử phạt đối với các trường hợp nợ, trốn đóng BHYT; thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ để người dân thấy tham gia BHYT có lợi hơn. Bên cạnh đó, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cơ sở; giảm tỉ lệ bệnh nhân chuyển tuyến; xây dựng nguyên tắc chuẩn về giám định điện tử; đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong quản lý, giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

Song song với đó, tăng tỉ lệ sử dụng thuốc gốc (generic), giảm tỉ lệ sử dụng biệt dược; quản lý chặt chẽ giá thuốc biệt dược; thực hiện nghiêm việc đấu thầu, thẩm định và kiểm soát giá kế hoạch của các gói thầu; mở rộng số lượng danh mục thuốc đấu thầu tập trung cấp quốc gia, cấp địa phương, đàm phán giá cấp quốc gia để giảm chi tiền thuốc; thực hiện đấu thầu tập trung vật tư y tế, trước mắt tập trung vào các vật tư y tế thay thế sử dụng trong điều trị có số lượng sử dụng lớn, nhiều chủng loại, nhiều mức giá; thí điểm thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG) đối với một số bệnh thường gặp; thực hiện nghiêm lộ trình công nhận kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Đặc biệt, tăng cường thanh kiểm tra, giám sát và xử lý các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.