Thực hiện Quyết định số 812/QĐ-BHXH ngày 15/5/2017 của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam về việc giao dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) năm 2017.

Theo đó, BHXH tỉnh Gia Lai căn cứ thực tế số chi KCB BHYT năm 2016, những tác động về giá dịch vụ kỹ thuật và các quy định có liên quan khác để phân bổ dự toán đến các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB với cơ quan BHXH năm 2017 trên địa bàn toàn tỉnh. Đồng thời, dự kiến việc cân đối quỹ KCB BHYT trong năm 2017, so sánh trên cơ sở số Thu quỹ BHYT, tổng chi KCB BHYT được thực hiện qua 6 tháng đầu năm và dự kiến cả năm 2017 thì trên địa bàn tỉnh Gia Lai sẽ bội chi khoảng trên 18 tỷ đồng.

Việc cân đối quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh chịu sự tác động trực tiếp và gián tiếp bởi các nguyên nhân cơ bản sau:

1. Tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng (dự kiến đến cuối năm 2017, diện bao phủ BHYT khoảng 87% trên tổng dân số).

2. Tiếp tục thực hiện lộ trình tính đúng, đủ giá dịch vụ kỹ thuật theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính, bao gồm các chi phí về phụ cấp trực, tiền lương của nhân viên y tế,…

3. Tác động của việc Thông tuyến KCB BHYT tại tuyến xã, huyện trên phạm vị toàn quốc từ ngày 01/01/2016 theo lộ trình của Luật BHYT sửa đổi bổ sung; theo đó, người bệnh BHYT được quyền lựa chọn cơ sở y tế tốt nhất để KCB, cho nên tần suất KCB BHYT tại các cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên đã gia tăng.

4. Cơ sở y tế được đầu tư về nhân lực, trang thiết bị, dịch vụ kỹ thuật cao,.. dẫn đến tần suất KCB BHYT cũng tăng theo từng năm.

5. Do tâm lý hoặc do trường hợp bệnh nặng của người tham gia BHYT mà cơ sở y tế tại tỉnh không cung ứng được, như: Các bệnh lý Ung thư, bệnh về Máu, các bệnh về Tim mạch,.. tại các cơ sở y tế tuyến trên vẫn không giảm và với chi phí bình quân ngày điều trị thường kéo dài cho nên chi phí tăng cao.

Nhằm đảm bảo việc cân đối được quỹ BHYT đối với các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh; sau khi thẩm định quyết toán quý II/2017, BHXH tỉnh Gia Lai đã báo cáo và kiến nghị với Ủy ban nhân dân tỉnh chỉ đạo các sở ngành có liên quan, cụ thể là Sở Y tế và Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố trên địa bàn tỉnh thực hiện đồng bộ các giải pháp, như:

Đẩy mạnh công tác tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT để người dân và người lao động hiểu rõ hơn về lợi ích, trách nhiệm và quyền lợi để chủ động, tích cực với việc tham gia BHYT.

Tăng cường kiểm soát, quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, tăng cường công tác hậu kiểm nhằm phòng chống các hành vi lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT (đặc biệt, đối với các cơ sở y tế có gia tăng chi phí đột biến, bất thường,..).

Rà soát, kiểm tra chặt chẽ việc thực hiện quy chế chuyên môn, việc tuân thủ các quy định theo chủ trương sử dụng nguồn kinh phí từ các trang thiết bị xã hội hóa (bao gồm việc góp vốn, cho mượn, tặng,.. các trang thiết bị y tế) của Bộ Y tế - Bộ Tài chính tại các cơ sở y tế.

Tiếp tục đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác KCB, giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH việt Nam theo đúng thời gian quy định (gửi dữ liệu chi phí KCB phát sinh sau khi kết thúc lần KCB ngoại trú và sau khi kết thúc đợt điều trị nội trú).

Thường xuyên bồi dưỡng, hướng dẫn nghiệp vụ chuyên môn đối với đội ngũ y bác sỹ, giám định viên để nâng cao chất lượng KCB, giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đảm bảo quyền lợi của người bệnh khi tham gia BHYT tại cơ sở y tế.

Kỳ vọng rằng, với những giải pháp cụ thể, quyết liệt và sự phối hợp chỉ đạo chặt chẽ giữa các Sở, Ban ngành, đoàn thể có liên quan của tỉnh có thể hạn chế đến mức thấp nhất tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh có thể tự cân đối được kinh phí KCB BHYT năm 2017. Khi đó, quyền lợi của người bệnh BHYT sẽ được đảm bảo, đồng thời với chất lượng về công tác chăm sóc sức khỏe của người dân trên địa bàn tỉnh Gia Lai sẽ ngày được nâng cao.