Giao ban thực hiện chính sách BHYT năm 2017.

Ảnh hưởng tới KCB ở tuyến xã

Theo Ban Thực hiện chính sách BHYT, khi thực hiện quy định thông tuyến, người có thẻ BHYT được tự do lựa chọn bất kỳ cơ sở y tế tuyến huyện nào để khám, chữa bệnh cũng đã dẫn đến một số tác động tiêu cực như ảnh hưởng đến công tác khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã; Ảnh hưởng đến cung cấp chất lượng KCB.

Do hiện nay điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị, năng lực của nhân viên y tế tại các Trạm y tế xã nói chung còn chưa đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân, nhiều Trạm y tế xã không có Bác sĩ khám, chữa bệnh, vì vậy khi thực hiện thông tuyến, người có thẻ BHYT sử dụng dịch vụ y tế tại Trạm y tế xã đã giảm hẳn, thay vào đó, người bệnh lựa chọn các Phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện để khám chữa bệnh, đặc biệt là đến các cơ sở y tế tư nhân. Khi số lượng người đến khám, chữa bệnh tại các Trạm y tế xã ngày càng giảm thì điều kiện để phát triển y tế tuyến xã sẽ ngày càng khó khăn hơn. Năm 2016, số người đăng ký KCB ban đầu tại các TYT xã là 29,3 triệu  tăng hơn so với năm 2015 là  2,3 triệu thẻ tương ứng với 8,6%. Tuy nhiên số lượt KCB tại các trạm y tế xã giảm đáng kể, bằng 93% của năm 2015 (năm 2015 có 32,7 triệu lượt, năm 2016 còn 30,5 triệu lượt). Nếu tính theo tần suất KCB/thẻ thì năm 2016 giảm 14,1% so với năm 2015). Việc giảm số lượt người KCB tại các trạm y tế xã không chỉ ảnh hưởng đến chính sách của nhà nước là hướng về y tế cơ sở mà còn làm gia tăng chi phí KCB (do tăng số lượt KCB ở tuyến trên, trong khi chi phí tại tuyến xã không giảm), đồng thời gia tăng chi phí chung cho người dân và xã hội. Qua khảo sát cho thấy, nhiều Trạm y tế được đầu tư tốt, có bác sỹ làm việc tại trạm nhưng mỗi ngày chỉ có 4-5 bệnh nhân BHYT đến KCB, làm lãng phí về nguồn lực của xã hội. 

Số lượt khám bệnh, chữa bệnh tại các phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện tăng lên rõ rệt, đặc biệt là ở các cơ sở y tế tư nhân dẫn đến tình trạng quá tải tại nhiều cơ sở y tế, trong khi cơ sở chưa đáp ứng được về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực ảnh hưởng không tốt đến chất lượng KCB: khám quá nhiều trên 1 bàn khám, thực hiện các dịch vụ kỹ thuật không đảm bảo quy trình, không đủ thời gian, sử dụng nhân viên y tế không đủ điều kiện pháp lý để cung cấp dịch vụ y tế.

Gia tăng chi phí KCB

Nguyên nhân chính làm gia tăng chi phí y tế trong năm 2016 là áp dụng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC. Bên cạnh đó, thực hiện quy định thông tuyến huyện về KCB cũng làm gia tăng chi phí KCB do tăng số lượt khám tại tuyến huyện và tăng lượt khám đúng tuyến tại tuyến tỉnh.  Theo tính toán, thông tuyến đã đóng góp và gia tăng chi phí khoảng 5,3%, tương ứng là  2.553 tỷ đồng.

So với năm 2015, tỷ lệ KCB tại tuyến huyện đã tăng lên đáng kể  (15 triệu lượt); Số lượng bệnh nhân đi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện huyện (bệnh viện huyện và bệnh viện tư nhân được xếp tuyến huyện) mà không đăng ký KCB ban đầu tăng rất cao (khoảng 17,8 triệu lượt, tăng 9,2 triệu lượt); Đặc biệt, tại các cơ sở y tế tư nhân, số lượt gấp khoảng 3 lần, cá biệt, một số cơ sở có số lượt KCB đa tuyến đến tăng gấp hàng chục lần.

Mặc dù số tổng lượt tại trạm y tế xã giảm nhưng số lượt khám, chữa bệnh từ các xã khác, nơi khác đến xã khám lại tăng lên. Số lượt bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại xã này mà sang xã khác trong cùng huyện khám tăng 1,6 triệu lượt (Năm 2015 có 1,9 triệu lượt người đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại xã này mà sang xã khác trong cùng huyện khám, thì năm 2016 có 3,5 triệu lượt người); số lượt bệnh nhân huyện khác đến xã tăng 791 nghìn lượt người.

Tỷ trọng số lượt bệnh nhân đúng tuyến/tổng lượt tại các bệnh viện tuyến tỉnh tăng 3%. Năm 2015 có 85% số bệnh nhân đến KCB tại các bệnh viện tuyến tỉnh là đúng tuyến, 15% là trái tuyến thì năm 2016 có 88% số lượt bệnh nhân đến KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh là đúng tuyến, 12% là trái tuyến). Số lượt khám chữa bệnh ngoại trú tuyến tỉnh (tất cả đều đúng tuyến) cũng gia tăng.

Lạm dụng chính sách thông tuyến huyện

Từ phía cơ sở KCB, có nhiều biểu hiện cạnh tranh không lành mạnh mà nhất là ở các cơ sở KCB tư nhân để thu dung, lôi kéo người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh như: tặng quà khuyến mại, tặng tiền vé xe ô tô đưa đón đến khám, chữa bệnh..., đã tạo nhu cầu khám, chữa bệnh tăng “ảo”, chỉ định tăng số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X quang nhất là các dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn, những loại thuốc đắt tiền...  làm gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Mức chi bình quân cho một lần KCB của các bệnh nhân đa tuyến đến nơi khác tại nhiều cơ sở y tế cao gấp 1,5 đến 2 lần chi phí bình quân một lần KCB của thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó.

Một số bệnh viện xếp tuyến tỉnh trong năm 2015 nhưng trong năm 2016 đã đồng loạt “xin” xuống hạng III, tuyến huyện để được áp dụng quy định thông tuyến (có tỉnh tất cả các bệnh viện tư nhân đều được UBND tỉnh tạm thời xếp hạng III, tuyến huyện từ năm 2016).

Bên cạnh đó, việc chuyển tuyến dễ dàng đối với các bệnh nhân không phải đăng ký KCB ban đầu lên tuyến trên do không phải quản lý quỹ (kể cả các bệnh nơi cơ sở KCB ban đầu có thể điều trị được) dẫn đến tình trạng KCB đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến Trung ương gia tăng.

Nhiều trường hợp, người bệnh sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở khám chữa bệnh trong và ngoài tỉnh xảy ra tại nhiều nơi. Cá biệt có 100 trường hợp khám trên 50 lần, chủ yếu tại các bệnh viện tuyến huyện và trạm y tế xã.

Tăng cường kiểm soát

Theo Ban thực hiện chính sách BHYT, để quản lý tốt việc khám, chữa bệnh thông tuyến, ngành BHXH tiếp tục đẩy mạnh hơn nữa công tác giám định, đặc biệt là ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động này. Bên cạnh đó, các có sở khám, chữa bệnh cũng cần phải thực hiện nghiêm túc việc kết nối và liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh với cơ quan BHXH.

Đồng thời, tăng cường kiểm soát để có biện pháp can thiệp kịp thời về số lượt khám bệnh ngoại trú tại một bàn khám/ngày: đặc biệt tại các cơ sở y tế tư nhân. So sánh tần suất KCB với cùng kỳ của năm trước. Đánh giá số lượt bệnh nhân đúng tuyến, trái tuyến. Chứng chỉ hành nghề của nhân viên y tế: thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật phù hợp với thời gian đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB. Kiểm soát chặt chẽ các phòng khám có số lượt KCB từ 150 lượt/ngày trở lên để đảm bảo chất lượng KCB và thanh toán đúng quy định; Đánh giá số lượt bệnh nhân chuyển đến đúng tuyến: kiểm soát bệnh nhân chuyển đúng tuyến đến tuyến tỉnh nhưng không phải từ đầu mối ký hợp đồng; Phát hiện tình trạng các bệnh viện tuyến huyện “bắt tay” chuyển bệnh nhân cho nhau để tránh vượt quỹ, vượt trần.

Ngành BHXH tham mưu với Ủy ban nhân dân, phối hợp với Sở Y tế: có văn bản chỉ đạo yêu cầu các cơ sở KCB thực hiện tra cứu lịch sử KCB của từng bệnh nhân, kiểm tra thông tin KCB, phát thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng của bệnh nhân (đề nghị bệnh nhân cung cấp yêu cầu bệnh nhân cung cấp các thông tin về thuốc DVYT đã được cung cấp) nhằm tránh cấp thuốc trùng, sử dụng dịch vụ kỹ thuật trùng lắp. Cơ quan BHXH sẽ không thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trùng phát sinh.

Đẩy mạnh hơn nữa công tác tuyên truyền đối với người dân, cơ sở khám, chữa bệnh về mục đích, ý nghĩa của việc thông tuyến để góp phần vào việc sử dụng và cung cấp dịch vụ y tế đúng quy định./.